Autores: Rafael Argueta López. M.V.Z., M. en C. Esp., Dipl. en Anest. Vet., Cert., Dipl. En Cardiol. de Peq. Esp, Dipl. En Odontol. De Peq. Esp., Dipl. En Acup., Dipl. En Clín. Del Dol., Dipl. En Med. Y Cir. De Peq. Esp., Exp. Sedation, Anesth. and Pain, Ms. Anesth. Hum. And Anesth. Vet.
Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM), Toluca, Estado de México. Práctica privada. Anestesiología Veterinaria y Clínica del Dolor. Académico, Instructor e Investigador Independiente.
Coautor: Rafael Argueta García. M.C. Esp. En Anest. Gral. y Ped.
Jubilado del Departamento de Ciencias Biomédicas, con 36 años de trabajo en la Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM), Toluca, Estado de México. Académico-exclusividad de tiempo completo definitivo. Jubilado de la Jefatura, Adscripción de el servicio de Anestesiología Pediátrica con 34 años de servicio en el Hospital para el Niño del DIFEM. Toluca, Estado de México.
Correspondencia: Priv. De José Mariano Jiménez no. 106. Colonia Morelos. C.P. 50120. Toluca, Estado de México.. Email: [email protected]
RESUMEN
La enfermedad pulpar dental es un desorden bucal común de los caballos y de gran impacto en la práctica de la clínica del dolor y anestesiología estomatológica veterinaria en equinos. Desafortunadamente, el examen oral realizado por la mayor parte de los médico veterinarios especialistas en equinos consiste sólo en separar los labios, observar los incisivos y colocar un dedo en el carrillo para palpar puntas sobre los primeros dientes superiores del carrillo. Este tipo de examen detecta sólo un pequeño porcentaje de las enfermedades, poniendo en riesgo no solo la salud bucal del equino sino la vida del animal. Los tratamientos que se realizan con mayor frecuencia en odontología equina son profilaxis, procedimientos de limado y restauraciones de los dientes. Otras alternativas terapéuticas como la práctica de la endodoncia en equinos se realizan con menor frecuencia debido a la complejidad y costo de los procedimientos, aunque esto es cuestionable ya que en esta especie los propietarios rara vez se niegan a pagar los servicios profesionales y subespecializados. Para lograr adecuada prevención, diagnosis y tratamientos de patología pulpares es necesario una evaluación detallada, exámenes periódicos de la cavidad oral, imagenología y adiestramiento académico y práctico en estas subespecialidades médicas, tanto la anestesiología estomatológica, clínica del dolor y odontología y su especialidad de endodoncia, las cuales en la actualidad ya están en diferentes ciudades de México y el extranjero. Por lo tanto y por principio es necesario en endodoncia y clínica del dolor en este caso el pulpar dental es necesario conocer parte de la fisiopatología de éste a través de una revisión sobre la importancia del proceso inflamatorio en esta estructura y su participación en la aparición de signos y síntomas álgicos en equinos; así como el reporte de casos que los autores hemos atendido en la práctica de estas maravillosas áreas del conocimiento con el fin de actualizar al clínico con las diversas opciones que en terapéutica del dolor pulpar equino se tienen en la actualidad. Así mismo hacemos un intenso recorrido fisiopatológico para dar a conocer la semejanza absoluta en los procesos biológicos que se dan en humanos y en caballos en cuanto a inflamación y dolor se refiere y esto es aplicable a casi todas las especies de la práctica de la medicina veterinaria, en la actualidad lo único que difiere en cuanto a medicina humana y medicina veterinaria es únicamente el lenguaje, los pacientes veterinarios no pueden decir al médico me duele, como lo hace un pacientes humano, sin embargo el primero manifiesta signos y síntomas que el clínico razona y procesa para diagnosticar a estos pacientes veterinarios, en definitiva hoy en día se dejaron los viejos mitos, y sabemos con absoluta certeza que ambas carreras médicas y la odontología son totalmente iguales en humanos y pacientes veterinarios, con las diferencias obvias morfoanatómicas.
Palabras clave: odontología equina; dolor pulpar; anestesia estomatológica, clínica del dolor, inflamación pulpar equina.
INTRODUCCIÓN
Una afección endodóntica en equinos se produce cuando la pulpa dental ( tejido conectivo, vasos sanguíneos, linfáticos, nervios ) se infecta o se inflama. La pulpa está protegida de las bacterias por el esmalte impermeable que cubre la dentina de la corona. Daños en el esmalte, ya sea a través de un trauma o de una alteración del desarrollo que permite que las bacterias alcanzan la pulpa pasando por la dentina, se traducirá en pulpitis y, posiblemente, necrosis de la pulpa. Los tratamientos erróneos también puede lesionar la pulpa más allá de su capacidad de curar. Un diente con la exposición directa de la pulpa en un sitio de la fractura requiere un tratamiento de endodoncia o extracción. Los dientes se fracturan por trauma externo (por ejemplo, la captura de las rocas, los impactos en carreras, el juego agresivo) o de morder objetos inapropiados (por ejemplo, las paredes, pezuñas, alimento duro, rocas, cercas, o jaulas). Una pulpa inflamada o muerta libera mediadores de la inflamación en los tejidos periapicales. Los tejidos a nivel apical llegan a desarrollar un granuloma, quiste o absceso. La caries es una enfermedad multifactorial bacteriana del diente, cuando ocurre, puede rápidamente infectar la pulpa, dependiendo de la clase en que se manifieste, por lo cual se recomienda que el paciente reciba atención odontológica de inmediato, para evitar el progreso de la afección tanto de los tejidos duros del diente como de la pulpa.
EL COMPLEJO PULPO-DENTINARIO EN EQUINOS
El complejo pulpo-dentinario es un concepto importante para entender la biopatología de la dentina y de la pulpa. Durante el desarrollo, las células pulpares producen dentina. Aunque la dentina y la pulpa tienen diferentes estructuras y composiciones, una vez formadas reaccionan frente al estímulo como una unidad funcional. La exposición de la dentina a través de la atrición, el trauma, o la caries produce reacciones pulpares profundas que tienden a reducir la permeabilidad dentinal y a estimular la formación de dentina adicional (dentina de reparación). Estas reacciones son llevadas a cabo con cambios en los fibroblastos, nervios, vasos sanguíneos, odontoblastos, leucocitos, y el sistema inmune.
La relación funcional entre la pulpa y la dentina se puede observar en varios aspectos:
- La pulpa es capaz de crear dentina fisiológicamente y en respuesta a un estímulo externo.
- La pulpa contiene nervios que aportan la sensibilidad dentinaria.
- El tejido conectivo pulpar es capaz de responder a lesiones dentinarias, sin ser estimulado directamente.
- La encapsulación de la pulpa dentro de la dentina crea un ambiente que influencia negativamente su potencial de defensa. (1-5)
RESPUESTA INFLAMATORIA PULPAR EN CABALLOS
Aunque la pulpa dental comparte muchas propiedades con otros tejidos conectivos del organismo, su peculiar localización la dota de importantes características especiales que son totalmente iguales en humanos y equinos. Cuando se lesiona la pulpa coronal se produce una inflamación. Como parte de esta reacción, habrá un aumento de la permeabilidad vascular y una filtración de líquidos hacia los tejidos circundantes. A diferencia de la mayoría de tejidos blandos, la pulpa carece de espacio para inflamarse, produciéndose así un aumento de presión. (Argueta et al; 2017)
La pulpa dental dispone de una irrigación muy rica que, gracias al intercambio dinámico de líquidos entre los capilares y los tejidos, genera y mantiene una presión hidrostática extravascular en el interior de esta cámara. La presión intrapulpar puede verse aumentada en una zona aislada de la pulpa y sobrepasar el umbral de las estructuras sensitivas periféricas de la zona; de esta manera se generaría el dolor. La fuente principal de irrigación sanguínea de la pulpa se encuentra a una distancia considerable de la masa principal de tejido coronario. Las lesiones pulpares en equinos serán en su mayoría de características irreversibles y de grado 5 a 8 en EVA. (Argueta, 2017)
ETIOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA PULPAR EN EQUINOS
Vía natural:
a.Caries
b. Traumatismos (fractura, luxación, bruxismo…)
c. Atrición
d. Abrasión
e. Anomalías morfológicas dentales (diente invaginado, dens in dente…)
f. Envejecimiento
g. Idiopáticas (reabsorción interna)
h. Enfermedades generales (hipofosfatemia hereditaria)
Provocadas por el clínico veterinario
a. Preparación de cavidades (calor, secado, exposición pulpar…)
b. Colocación de materiales irritantes
c. Colocación de sustancias medicamentosas
d. Microfiltración
e. Movimientos ortodóncicos
f. Raspado periodontal
INFLAMACIÓN Y DOLOR PULPAR EN EQUINOS
Los dos componentes clave en la inflamación pulpar en equinos son la microcirculación y la Las fibras nerviosas sensoriales llamados en algología nociceptores. La emoción de las fibras A- δ parece tener un efecto insignificante sobre el flujo sanguíneo pulpar, mientras que la activación de las fibras C causa una aumento de actividad nociceptiva. Este aumento inducido por las fibras C es causada por neuroquininas, especialmente sustancia P, que se libera desde las terminales nerviosas de fibras C. La alteración del flujo sanguíneo pulpar tiene diferentes efectos sobre la actividad de los nervios sensoriales. El proceso pro- inflamatorio mediado por neuropéptido (Sustancia P) fue mencionado por primera vez alrededor de los años 30 y se avanzó mucho en relación a su estudio. Harrison Selena (2001) demostró que la sustancia P está implicada tanto en la inflamación y el dolor pulpar, y esto lo comprobamos teórica y prácticamente en equinos (Argueta et al; 2017)
Ya que los niveles extracelulares de la sustancia P se incrementan en pulpa sintomática y tejido diagnosticado con pulpitis irreversible. Estudios posteriores han encontrado que la extravasación de plasma que da la formación de edema (fluido en acumulación en el espacio intersticial). La inflamación neurogénica que es el resultado de liberación de neuropéptido periférico provoca cambios en la permeabilidad vascular de la pulpa en los equinos situación que se da igualmente en humanos. La sustancia P provoca una vasodilatación y la contracción de células endoteliales, causando una fuga incrementada de proteínas plasmáticas. (Argueta et al; 2012). Estos efectos están mediados por la proteína G asociada con receptor NK-1. Aunque su acción no es tan rápida como canales de iones, receptores asociados a proteínas G tienen un amplio impacto por tratarse de segundos mensajeros tales como AMPc, GMPc y el IP3. Bowles Walter R (2003). Un aumento de 8 veces en la concentración de sustancia P, provoca en el tejido pulpar la llamada pulpitis irreversible contra tejido pulpar normal. Por lo tanto, la pulpitis irreversible está asociada a esta importante activación del sistema peptidérgico. El dolor odontogénico en el equino al igual que en el humano implica a menudo que el tejido pulpar se encuentre inflamado. La sustancia P liberada de las fibras aferentes (por ejemplo, nociceptores) está asociada con el desarrollo de la inflamación neurogénica. Esta Aumento extracelular puede afectar a la compleja interacción entre células de la pulpa y las células inmunocompetentes, los vasos sanguíneos y fibras nerviosas. La restauración de la celulosa también implica participación de neuropéptidos. Estos péptidos neurotransmisores o neuromoduladores liberados por las neuronas que desencadenan efectos biológicos y participan en la activación de receptores en la membrana plasmática Argueta et al; 2017, Holguín M. M, et al; 2016)
Estos péptidos tienen un papel inmunomodulador de reclutamiento de células inmunocompetentes, que también pueden expresar receptores funcionales para neuropéptidos, lo que sugiere un papel importante de estos en la pulpa dental con dolor, inflamación, protección y reparación, pero cuando se pierde la homeostasis de estos procesos es cuando se presentan los eventos nociceptivos característicos y propios de las especies. ( Azuero et al, Argueta; 2017)
Tipos de dolor dental en el Equino
Una historia de dolor dental espontánea se asocia usualmente con grandes cambios degenerativos en la pulpa de un diente temporal. Sin embargo, la ausencia de dolor no puede tenerse en cuenta como factor para juzgar el estado pulpar, dado que pueden verse distintos grados de degeneración o aún de necrosis pulpar sin historia de dolor. Es necesario determinar si se trata de un dolor pulpar o de un dolor dentinal. Para esto debemos determinar: tipo de dolor y que estímulos lo están produciendo:
Dolor dentinal: agudo-lancinante. Producido por estímulos específicos, es localizado y conducido por fibras mielínicas pequeñas.
Dolor pulpar: sordo-opaco. Se agudiza al acostarse el animal ya que aumenta la presión venosa, es difuso y conducido por fibras grandes no mielínicas. Y, de acuerdo al estado pulpar, se puede dar un proceso reversible o irreversible. En estados reversibles encontramos dolor provocado que cesa al retirar el estímulo, que puede ser térmico, químico e intermitente; en estados irreversibles se observa dolor provocado que no cesa al retirar el estimulo y puede ser espontáneo, nocturno constante (Argueta et al., 2017).
El dolor causado por inflamación, la activación por parte de estímulos nocivos mecánicos, químicos o térmicos es detectada por terminaciones nerviosas de fibras nerviosas aferentes A-delta y C, distribuidas en hueso periapical, pulpa, mucosa, piel, periostio, músculos y articulaciones (nociceptores), Los neuropéptidos son proteínas relacionadas con el sistema nervioso. Se generan desde las fibras nerviosas después de la injuria del tejido. Sus acciones neurobiológicas se investigan intensamente, ya que varios estudios coinciden en que tienen efectos proinflamatorios y participan en la respuesta de cicatrización de los tejidos.
CONCLUSIONES
La causa de los procesos inflamatorios pulpares es variada y su fase aguda es sinónimo de respuesta inmune inespecífica, la cual tiene origen vascular y exudativo, con predominio de polimorfonucleares. En respuesta a esto es evidente el por qué de los procesos nociceptivos y la presentación de hiperalgesia y alodinia en las patologías pulpares, desgraciadamente el desconocimiento en fisiopatología del dolor pulpar, inflamación, mediadores químicos involucrados y respuesta inmune de la misma, así como de la algología en odontología; hace del tratamiento del dolor en los procedimientos odontológicos y en especial los endodónticos un verdadero problema para los clínicos ya que los autores tras la extensa revisión de casos, literatura y experiencia personal corroboran las palabras encontradas en dicha investigación “el dolor de origen pulpar en todas las especialidades odontológicas es el más importante de controlar antes del tratamiento definitivo, lamentablemente el 90 % de los tratamientos fracasan y el paciente y propietario en el caso de pacientes veterinarios jamás regresan a consulta por la mala experiencia”. Por otra parte los autores hacen referencia a la respuesta inflamatoria básicamente en: En la respuesta inflamatoria aguda pulpar se identifican 3 fases esenciales las cuales se resumen en cambios hemodinámicos, alteración de la permeabilidad vascular y modificaciones celulares polimorfonucleares, que tienen lugar en un tejido contenido dentro de una cavidad rígida e inextensible. Los extensos mediadores químicos constituyen un protagonismo más importante que todos los cambios morfofisiopatológicos que se suscitan en la inflamación aguda pulpar y que son definitivamente causante del dolor y pieza importante para el control del mismo y razonamiento lógico de que al carecer de información sobre de ellos se tengan fracasos en los tratamientos antinoniceptivos, además del desconocimiento de la existencia de una estrecha relación entre las bases morfofisiopatológicas de la respuesta de dicho proceso inflamatorio y los estadios pulpares, los autores hacen notar que los odontólogos humanos y veterinarios en práctica no son los culpables en su fracaso con tan alto porcentaje (90%), si no el problema que hemos detectado tras 40 años de enseñanza, que en la mayoría de las facultades en especial en el estado de México, la enseñanza biomédica está totalmente desprotegida y el alumno no sale con los conocimientos biomédicos necesarios para entender estos mecanismos en los estudios de posgrado como lo es la especialización de endodoncia, entre otras como la CMF (cirugía maxilofacial), donde llegamos a encuestar a varios de ellos, dándonos dos respuestas que queremos destacar la primera “en mi vida he utilizado un opiáceo” y la interrogante aquí es como controlan el dolor de sus pacientes postquirúrgicos que experimentan eventos fisiológicos nociceptivos de grado 6 a 8 en EVA? Y sabiendo que el tratamiento de estos eventos es a través del bloqueo periférico y central. Y la segunda respuesta que más nos impacto fue “estas cirugías y procedimientos no causan dolor” cuando sabemos y afirmamos que fisiológicamente esto es imposible. Las ciencias odontológicas son de todo nuestro respeto y nos apasiona el dolor dental, por ello de estas investigaciones, pero es lamentable que todavía en estos tiempos haya pensamientos de este tipo. Es por ello que los autores invitan a la reflexión a todos aquellos que estén involucrados en la enseñanza a la actualización de tan importante y necesario conocimiento a profundidad, dado que él dolor constituye el 80% de su visitas a consulta, tanto en humanos, como en pacientes veterinarios, y también se invita a los alumnos a exigir una educación biomédica competente y no dar toda la atención a lo técnico en humanos y zootécnico en pacientes veterinarios como los equinos, por que definitivamente existimos muchos médicos cirujanos y médicos veterinarios especialistas, en el estado de México que estamos lo suficientemente preparados para hacernos cargo del lado biomédico de esta extraordinaria licenciatura, pero que desgraciadamente son reemplazados por maestros sin competencia demostrada, donde lamentablemente al tema de dolor sólo se le da en toda la carrera una hora para su enseñanza, situación que en definitiva sabemos que es imposible. (Argueta et al; 2017)
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José Rafael Argueta López, Argueta G. Rafael, Ana Berlín Gómez (2017) Neuropéptidos endógenos en la fisiopatología del dolor e inflamación pulpar en pequeñas especies
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