Claus Christian L (1); Pire Nicolas (2)
(1) Director Centro Quirúrgico Veterinario (CQVet). Bv. Rondeau 764 (2000) Rosario, Santa Fe. [email protected], Te: +5493415846598
(2) Servicio de anestesia en Centro Quirúrgico Veterinario (CQVet)
Summary
We describe a case about the torsion of right uterine horn in a 60 days pregnant Cane Corso, which has presented bloody vulvar discharge hours before. The physical examination showed a good general condition accompanied with slight resistance to abdominal palpation. Ultrasound monitoring revealed 4 puppies: two without heartbeats and the rest of them with fetal-weakness signs. A paramedian laparatomy was performed to observe the right uterine horn on its axis 360º in an anti-clockwise direction. The puppies of the left horn were extracted, obtaining a live puppy and the extirpation of right horn without correcting its rotation.
Resumen
Se describe un caso de torsión de cuerno uterino derecho en una hembra raza Cane Corso de 60 días de gestación, que horas antes presentó descarga vulvar sanguinolenta. La exploración física mostraba estado general bueno, con ligera resistencia a la palpación abdominal, el monitoreo ecográfico revela 2 cachorros sin latidos cardíacos y otros 2 con signos de debilidad fetal. Se realizó una laparatomía paramediana en la que se observa el cuerno uterino derecho rotado sobre su eje 360º, en sentido anti horario. Se procede a la extracción de los cachorros del cuerno izquierdo logrando 1 cachorro vivo y extirpación del cuerno derecho sin corregir la rotación.
Introducción
La torsión uterina es infrecuente en el canino, pero se ha informado tanto en gestantes como en perras no grávidas y puede implicar uno o ambos cuernos uterinos. Los cuernos pueden torcerse en sentido horario o en sentido anti-horario y los dos cuernos se pueden torcer entre sí.
Tradicionalmente, la torsión uterina se ha asociado con el útero preñado y se reporta en el 1% de las perras con distocia. (BA Chambers et al 2011) en su trabajo “Unilateral uterine torsion secondary to an inflammatory endometrial polyp in the bitch” cita una revisión de la literatura en idioma inglés durante los últimos 35 años, en la que se encontraron 18 casos de torsión uterina informados previamente, 7 de los cuales se asociaron con un embarazo o parto en etapa tardía. Las razas afectadas iban desde razas toy hasta gigantes, y las perras variaban en edad de 1 a 4 años. Entre las perras no grávidas, se ha informado torsión uterina en asociación con hemometra, hiperplasia quística del endometrio, piometra, adenomiosis uterina focal y hemangioma. Los animales afectados nuevamente iban desde razas toy a razas gigantes y variaban en edad de 3 a 15 años.
En los casos asociados con hemometra, no se determinó si el hemometra estaba presente antes de la torsión o fue una consecuencia de la rotura de la vasculatura de la mucosa relacionada con la torsión. (D. Reynolds et al 2011) cita un caso de obstrucción uretral tardía después de un episodio de torsión uterina que provoco obstrucción urinaria, por presión del útero grávido sobre el trígono vesical. La obstrucción uretral tardía, aparentemente secundaria a la isquemia, fue producto uretritis necrosupurativa grave, multifocal con fibroplasia, fibrosis y celulitis.
Algunos informes de casos han documentado torsión uterina en gatas preñadas y no preñadas,sin embargo, no se comprende una causa inmediata de torsión. Hay varios mecanismos propuestos para la torsión uterina en el perro, incluido el peso y el movimiento fetal excesivo, el desplazamiento resultante de la presión de otros órganos abdominales, las adherencias y las neoplasias. La incidencia de perras grávidas en la gestación tardía o el trabajo de parto temprano sugiere que: El peso uterino o las contracciones pueden ser un factor etiológico importante. La aparición de torsión uterina en perras con lesiones en masa puede explicarse de manera similar. Las perras multíparas pueden estar más predispuestas debido a la mayor laxitud de los ligamentos uterinos.
Los signos clínicos incluyen un inicio agudo de dolor abdominal y distensión, esfuerzo o intentos de defecar. Se puede observar secreción vaginal sanguinolenta. Se han notificado anomalías electrolíticas séricas, coagulación intravascular diseminada y azotemia en animales con torsiones uterinas; los cambios en las analíticas sanguíneas pueden ser graves. En las radiografías, se observa un efecto de masa de la densidad de los tejidos blandos en el abdomen central o ventral. El examen ecográfico no es diagnóstico de torsión; el diagnóstico final generalmente se realiza mediante laparotomía exploratoria. La estabilización preoperatoria y la terapia de apoyo intensa son necesarias para un resultado exitoso en los animales afectados.
El tratamiento de elección es la ovariohisterectomía; el útero debe dejarse en su posición rotada para minimizar la liberación de mediadores inflamatorios y toxinas. La cesárea se puede realizar en el cuerno normal si la gestación está a término.
Reporte del caso
Anamnesis y examen físico
Se presenta una paciente de raza Cane Corso, 3 años de edad, 45 kg de peso, hembra con 60 días de gestación. La paciente en las últimas 8 hs había presentado en dos oportunidades descarga vaginal sanguinolenta.
En la exploración física muestra, palidez de membranas mucosas, tiempo de llenado capilar 2 a 3 segundos, taquipnea 33 y taquicardia 125 L/min, temperatura rectal 38’7ºC y resistencia ligera a la palpación abdominal.
Se realiza ecografía abdominal que informa pequeña cantidad de líquido libre y el monitoreo fetal, detecta 2 cachorros sin latidos cardiacos y otros 2 con un promedio de 90 L/min.
Por la urgencia del caso se realiza solo microhematocrito y sólidos totales, Hto 28% y sólidos totales de 5,4 g/dl.
Tratamiento
Se crea un acceso vascular en vena cefálica a través de la cual se infunden 1 litro de solución de ringer lactato en bolo, y cefalotina sódica 1 gramo IV mas enrofloxacina 225 mg totales IV, mientras se pre-oxigena a la paciente mediante una bigotera. Este tiempo también se aprovecha para preparar el área quirúrgica en el flanco derecho para el abordaje paramediano.
Terminado el bolo de solución de ringer, el llenado capilar es menor a 2 segundos y la frecuencia cardíaca 98 L/min, se procede a la inducción con midazolan 1 mg/g más propofol 3 mg/kg, se intuba con tubo endotraqueal con neumotaponamiento de baja presión Nº 9 y se infiltra la línea de incisión con lidocaína al 2%.
Se incide la piel desde el pliegue de la babilla hacia craneal, aproximadamente 2/3 de la extensión desde el pliegue de la babilla hasta la última costilla, se procede a seccionar tejido subcutáneo respetando el tejido mamario y se aborda el abdomen a través de la aponeurosis de los oblicuos abdominales y la porción muscular del transverso del abdomen.
En cavidad abdominal se observa que el cuerno derecho presenta un giro completo sobre su eje en sentido anti-horario, se procede al clampeo del pedículo ovárico derecho con pinza hemostática y del cuerno derecho próximo a la bifurcación del cuerpo uterino con clamp intestinal, acto seguido se retiran los 2 cachorros del cuerno izquierdo, se abre el vaporizador de isofluorano 1,5% e inicia infusión continua de fentanilo con bomba a razón de 5mcg/kg/min.
La síntesis del cuerno izquierdo se realiza con poliglactina 910 2-0 (Vicryl R) en patrón continuo simple y sobre este un patrón de Lembert.
Se realiza doble ligadura en el pedículo ovárico derecho, la distal transfixiante y se secciona en cuerno derecho próximo a su unión al cuerpo uterino craneal al clamp intestinal, la síntesis del cuerno uterino derecho se realiza de igual manera que el izquierdo, en la arteria uterina se realiza doble ligadura. Los 2 cachorros del cuerno derecho se encontraron muertos y logro recuperar solo 1 de los cachorros del cuerno izquierdo.
Se procede a la síntesis de la pared abdominal en 2 planos con poliglactina Nº 2 y piel con sutura con nylon monofilamento Nº 2 en patrón continuo entrelazado de Ford.El monitoreo intraquirúrgico se llevó a cabo mediante electrocardiograma en DII y AVF, temperatura central, medición de presión arterial por método indirecto oscilométrico, capnografía y concentración de isofluorano, manteniéndose los parámetros dentro de la normalidad.
Conclusiones
Los signos clínicos en el presente caso son consistentes con los descritos en informes anteriores de torsión uterina. En general se recomienda la ovariohisterectomía sin corrección de la torsión para prevenir los efectos sistémicos que acompañan la liberación de bacterias, toxinas bacterianas y otros compuestos depresores cardiovasculares presentes en un órgano hueco que padece estasis circulatoria. En este caso, para mantener el vientre, se optó por la resección, (sin corrección de la torsión) del cuerno torcido acompañado del ovario ipsilateral.
El autor prefirió el abordaje paramediano porque este, minimiza la compresión de la vena cava posterior manteniendo el retorno venoso, por tratarse de un paciente en estado de descompensación hemodinámica.
Este abordaje también lo utilizamos en el caso de cesáreas en perras con muchos cachorros ya que, edemas de no disminuir el retorno venoso, nos minimiza el riesgo de desgarro uterino, mejora las condiciones de higiene en durante la cirugía y durante el periodo postquirúrgico ya que la herida no queda entre las dos cadenas mamarias. Como contrapartida podemos citar que es más lento, pero sobre todo en el momento de la síntesis de la pared abdominal, donde ya se extrajeron los cachorros y el tiempo deja de ser tan prioritario.
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