Prof. Juan Morgaz Rodríguez. Dpto. Medicina y Cirugía Animal, Universidad de Córdoba. España.
El Síndrome Braquicefálico (Braquycephalic Airway Syndrome, BAS) es un conjunto de anomalías anatómicas en las vías respiratorias altas de razas braquicefálicas (bulldog, pug, bóxer, boston terrier, lhasa apso…) que ocasiona un cuadro de dificultad inspiratoria. Su conformación anatómica, fruto de una selección racial que ha buscado un grado de braquicefalia cada vez mayor, ha producido un incremento de la gravedad de este síndrome en el que la asimetría entre el componente óseo y los tejidos que rodean las vías respiratorias altas incrementa la resistencia al paso del aire. Las alteraciones anatómicas causantes del BAS se dividen en:
- Primarias. Aquellas con las que nace el animal (narinas estenóticas, paladar blando elongado, hipoplasia traqueal, macroglosia, colapso laríngeo (en carlinos).
- Secundarias. Aquellas que son resultado de la acción continuada de las alteraciones primarias (edema mucosa faríngea, hiperplasia tonsilar, hiperplasia endoturbinados, eversión ventrículos laríngeos, colapso laríngeo).
La variabilidad individual en la presencia de dichas alteraciones anatómicas determina la idiosincrasia del cuadro clínico en cada paciente. Los síntomas son el resultado de la dificultad al paso del aire y se caracterizan sobre todo por:
- Estridor, disnea inspiratoria, incremento del trabajo respiratorio e intolerancia al ejercicio.
- En los casos más graves el animal presenta cianosis e incluso síncopes.
- Apnea del sueño.
- Alteraciones digestivas como vómitos, regurgitaciones y salivación intensa. Se ha establecido la hipótesis que el incremento del trabajo respiratorio y la presencia de presiones negativas intratorácicas importantes producen un incremento de reflujo gastroesofágico y posibilidad de hernia hiatal. La realización de endoscopias digestivas a pacientes braquicefálicos ha revelado altos porcentajes de esofagitis, gastritis o hiperplasia mucosa pilórica. Hay una asociación recíproca entre los síntomas respiratorios y digestivos, siendo la situación más grave las posibles neumonías por aspiración.
- Hipertermias. Los problemas de vías respiratorias altas determinan una gran dificultad para amortiguar las subidas de temperatura mediante el jadeo, lo que unido a un mayor trabajo respiratorio determina la tendencia a hipertermias
Tanto los síntomas respiratorios como digestivos se ven agravados en situaciones de estrés, ejercicio o incremento en la demanda de oxígeno. El grado II o III son los más graves y en tales circunstancias los dueños acuden a pedir asesoramiento al veterinario. Sin embargo, en los grados I ya aparecen signos claros de alteraciones anatómicas que pueden pasar desapercibos para el propietario, que en muchos casos asume que al tener un braquicefálico como mascota, es normal que ronque o que se canse. Estos son los casos en los que la información trasmitida al dueño por parte del clínico es más importante, pues son casos incipientes en los que la resolución quirúrgica es casi siempre 100% satisfactoria y puede evitar problemas más severos en el futuro.
El diagnóstico del BAS es bastante sencillo en base a la anamnesis y la clínica. Sin embargo, la clave del diagnóstico es la determinación de las alteraciones anatómicas propias del animal pues ello determinará las posibles intervenciones quirúrgicas a realizar y el pronóstico. A excepción del grado de estenosis presente en las narinas externas, para determinar las alteraciones son necesarias diferentes pruebas complementarias:
– Radiografías torácicas. Permiten evaluar la presencia de hipoplasia traqueal (relación entre diámetro entrada tórax y diámetro traqueal en dicho punto inferior a 0,16, o relación entre diámetro traqueal y anchura 3ª costilla inferior a 3), neumonías o alteraciones cardiacas. Aunque se puede evaluar el paladar blando y la zona laríngea en una radiografía lateral, no es la prueba ideal.
– Laringoscopia/Endoscopia Vías aéreas. Son las pruebas principales para determinar la mayor parte de alteraciones anatómicas. Lo más sencillo es la visualización mediante una sedación profunda/ anestesia ligera (ideal solo propofol) y un laringoscopio del fondo de la cavidad oral y la zona faríngea/laríngea, lo que permite evaluar las tonsilas, el paladar, la mucosa faríngea y la laringe, además de la lengua. En esta exploración se ven como el paladar blando sobrepasa y atrapa el cartílago epiglótico, observándose inflamación de la mucosa faríngea y laríngea. Hay tres grados de colapso laríngeo que son determinados mediante los movimientos de la laringe durante el ciclo respiratorio:
– Grado I, reducción de la rima glótica. Para algunos autores es laringocele.
– Grado II, colapso proceso cuneiforme. Puede dividirse en dos grados a su vez
– Grado III, colapso proceso corniculado con la inspiración. Lso cartílagos se atrapan entre si
La ventaja de la endoscopia es que además de la información aportada por la laringoscopia permite una rinoscopia retrógrada y la evaluación del grado de inflamación e hiperplasia de los endoturbinados, además de una evaluación intraluminal de la tráquea y los bronquios, que pueden presentar un grado variable de colapso en cuadros avanzados.
– Endoscopia digestiva. Es una prueba que permite determinar las alteraciones digestivas presentes en el paciente.
– Gasometría arterial. No es una prueba habitual pues es difícil tomar una muestra arterial en un paciente despierto, pero aporta información relevante sobre las consecuencias clínicas de BAS mediante la presión parcial de oxígeno.
– Tomografía computerizada. No es una prueba habitual pues la mayor parte de las alteraciones pueden ser determinadas por los otros métodos diagnósticos, pero resulta interesante sobre todo en la evaluación de la cavidad nasal, y el grado de afección del paladar blando elongado.
No hay que perder de vista que la sedación o anestesia sin intubación de un paciente braquicefálico es un punto crítico debido a la alta probabilidad de desarrollar hipoxias, con lo que los animales deben preoxigenarse antes del inicio de la sedación, haciendo procedimientos diagnósticos rápidos.
Dado que se trata de alteraciones anatómicas, solo el tratamiento quirúrgico puede corregirlas y reducir de esta manera la resistencia al paso del aire. Ello no quita que un tratamiento médico coadyuvante presente sus ventajas. Si en el diagnóstico del síndrome se detecta la presencia de neumonía por aspiración, se debe iniciar un tratamiento antibiótico (ej. amoxicilina-clavulánico durante 7-15 días) antes de realizar la intervención quirúrgica si es posible.
Aunque la realización de las intervenciones mejorará parte de las alteraciones digestivas, la administración de protectoras de mucosa (ranitidina) o inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) durante 1 mes permite una recuperación más rápida y eficaz de las lesione digestivas. Previo a la realización de las intervenciones es recomendable la administración de un corticoide (metilprednisolona o dexametasona) para reducir el edema presente en las vías respiratorias y reducir el impacto inflamatorio de los procedimientos quirúrgicos.
Dado que las alteraciones secundarias suponen un incremento de la gravedad de los síntomas y el pronóstico de los pacientes, cuanto antes se realicen las correcciones quirúrgicas mejor será el pronóstico. La concienciación de que un braquicefálico que “ronca” no es algo normal es clave en este sentido. Los animales se posicionan en decúbito esternal con la cabeza suspendida mediante vendas a dos palos de goteros, y una apertura máxima de las mandíbulas (esto facilita la cirugía del paladar y laríngea). En el caso de la rinoplastia el animal permanece en decúbito esternal, pero con la cabeza apoyada sobre la mesa y paños, con la boca cerrada y buscando un apoyo uniforme, que permita la simetría del corte.
RINOPLASTIA
Busca ampliar el paso del aire por los orificios nasales, pues el estrechamiento de las narinas supone un 65-75% de resistencia al paso del aire. Se puede realizar una resección en cuña (alaplastia), alapexia o una amputación de narinas. La primera, y especialmente la alaplastia vertical, es la más frecuente. Para ello se realiza un doble corte en profundidad (que llegue hasta el cartílago parietal) en la narina mediante una hoja de bisturí del nº15 comenzando por el corte más interno que debe ser paralelo a la narina. El segundo corte es lateral al primero con una angulación que dependerá del grado de apertura que se desee realizar. La hemorragia que tiene lugar se corrige al suturar con un par de puntos ambos bordes de la cuña, obteniéndose la apertura permanente de las narinas. Es preferible material reabsorbible con agujas traumáticas. Se repite el procedimiento en el lado contralateral buscando la simetría.
ESTAFILECTOMIA/PALATOPLASITA
El paladar elongado aparece prácticamente en todos los animales con BAS y es el principal punto de resistencia al paso del aire, de ahí que su corrección sea parte fundamental del tratamiento. El punto de corte es motivo de controversia. Se considera que un corte conservador no supondrá mejoría en el cuadro clínico mientras que un corte excesivo incrementa el riesgo de posibles neumonías por aspiración por la pérdida de relación del paladar blando y la epiglotis. En la actualidad se considera que este riesgo no es clínicamente relevante. El corte estándar se realiza en la zona central de las tonsilas. Puede hacerse con tijeras, electrobisturí, láser o termosellado vascular. No hay grandes diferencias en los resultados entre las diferentes opciones, quizás solo el grado de inflamación o el tiempo quirúrgico (mayor con corte frío), aunque el corte con tijeras además no permite la reducción del grosor del paladar.
Hay dos tipos de palatoplastia, la clásica y la modificada. En la cirugía clásica, se tracciona del velo del paladar cranealmente y se marca y secciona la zona elegida de paladar. Si se ha realizado el corte con tijeras la mucosa oral y nasal son suturadas mediante un patrón de sutura continuo y material reabsorbible. En las otras opciones (laser, termosellado, electrobisturí), la sutura no es siempre necesaria. En la palatoplastia modificada se secciona una porción importante de mucosa oral y musculatura palatina y posteriormente se sutura la mucosa ora y nasal. Es una cirugía que elimina más cantidad de paladar y es más eficaz en casos con paladares blandos largos y gruesos.
CIRUGÍA LARÍNGEA
La eversión de los ventrículos laríngeos o laringocele es corregida mediante una ventriculectomía con tijeras sin necesidad de suturar. Tiene el inconveniente que en el proceso de cicatrización se puede desarrollar abundante tejido fibroso que produciría los mismos síntomas de obstrucción ventral de la rima glótica que habrían producido previamente los ventrículos evertidos. Algunos autores han descrito la corrección tras las cirugías primarias de los laringoceles con el tiempo. Sin embargo, en los casos de lesiones crónicas, su retirada es recomendable.
El colapso laríngeo se puede corregir mediante laringectomía parcial, lateralización del aritenoides o aritenoidectomía. En casos extremos de manera paliativa se puede contemplar una traqueotomía permanente. En el grado I no suele ser necesario realizar ningún procedimiento hasta comprobar que la estafilectomía y la rinoplastia no han conseguido por si solos la mejoría del paciente. En los grados superiores, si no se realizar algún tratamiento específico para el colapso, el animal no tendrá mejoría. La lateralización del aritenoides ofrece excelentes resultados en la mayor parte de las razas braquicefálicas, mientras que para el carlino la fotoablación de los cuneiformes o la aritenoidectomía parcial puede ser más recomendable.
TURBINECTOMÍA POR LÁSER (LATE)
Es una técnica que mediante láser y asistido por endoscopia elimina los endoturbinados exuberantes.
Tras la cirugía la recuperación y el control postoperatorio son fundamentales. Se puede dejar una sonda nasal para oxigenación, dejando al paciente en un ambiente tranquilo y siempre observado para detectar situaciones de dificultad respiratoria severa por una inflamación importante de las vías aéreas. Dejar junto a la jaula todo lo necesario para una intubación /traqueotomía rápida. La mejoría clínica detectada en los pacientes con BAS tras la intervención quirúrgica es casi del 90% con tasas de complicaciones muy bajas. La mortalidad no llega al 5%, apareciendo las muertes en los pacientes con los cuadros más graves (colapso laríngeo).
BIBLIOGRAFÍA
- Brdecka DJ, Rawlings CA, Perry AC, Anderson JR: Use of an electrothermal, feedback-controlled, bipolar sealing device for resection of the elongated portion of the soft palate in dogs with obstructive upper airway disease. J Am Vet Med Assoc. 2008; 233(8):1265-1269.
- Dunié-Mérigot A, Bouvy B, Poncet C: Comparative use of CO₂ laser, diode laser and monopolar electrocautery for resection of the soft palate in dogs with brachycephalic airway obstructive syndrome. Vet Rec. 2010; 167(18):700-704.
- Fasanella FJ, Shivley JM, Wardlaw JL, Givaruangsawat S: Brachycephalic airway obstructive syndrome in dogs: 90 cases (1991–2008). J Am Vet Med Assoc. 2010; 237(9):1048-1051.
- Findji L, Dupré G: Folded flap palatoplasty for treatment of elongated soft palates in 55 dogs. European Journal of Companion Animal Practice 2009; 19:125–132.
- Trappler M, Moore K: Canine brachycephalic airway syndrome: surgical management. Compend Contin Educ Vet. 2011; 33(5):1-7.
- Poncet CM, Dupré GP, Freiche VG, Estrada MM, Poubanne YA, Bouvy BM: Prevalence of gastrointestinal tract lesions in 73 brachycephalic dogs with upper respiratory syndrome. J Small Anim Pract. 2005; 46(6):273-9.
- Tobias KM: Elongated soft palate. En: Tobias KM (ed.) Manual of Small Animal Soft Tissue Surgery. Oxford: Wiley-Blackwell, 2010, pp. 407–415.