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ISSN 2422-7633

Tratamiento quirúrgico de la enfermedad degenerativa discal: combinación con nuevas terapias

Prof. Juan Morgaz Rodríguez. Dpto. Medicina y Cirugía Animal, Universidad de Córdoba. España

La enfermedad discal es una patología sumamente frecuente en perros. Se trata en la mayor parte de las situaciones de un fenómeno degenerativo que altera la composición del disco intervertebral, provocando inestabilidad en la articulación y dando lugar a diferentes grados de compresión sobre la médula espinal. El disco intervertebral cuenta con dos partes:

  • Núcleo pulposo: Es un material mucoide muy hidrófilo, con un contenido en agua 70-90% de agua (máximo en las primeras etapas de la vida y que decrece con la edad) y colágeno entre 15-20% (mayor en los discos cervicales y menor en los discos lumbares. Tiene una alta composición también de mucopolisacáridos (como son el ácido hialurónico, el condroitín-sulfato y el querato-sulfato) que se unen a determinadas cadenas polipeptídicas formando proteoglicanos, con la función de absorber y retener agua. Estos proteoglicanos aportan el 65% del peso en seco del núcleo pulposo. En el interior del núcleo no existen vasos ni nervios.
  • Anillo fibroso: Está formado por capas concéntricas de fibras de colágeno. Estas fibras tienen una orientación vertical en las capas más externas y más oblicuas en las capas internas. Esta arquitectura le permite al disco soportar compresiones, no siendo tan idónea para resistir los cizallamientos. En las zonas de lordosis (cervical y lumbar) el anillo es más grueso en la parte anterior que en la posterior. El agua es también el principal componente del anillo fibroso y representa el 60-70% de su peso. Los espacios que quedan entre las fibras de colágeno se hallan embebidos de gel de proteoglicanos. En la zona interna el disco limita con las placas terminales de cartílago, mientras que en la parte externa se encuentra unido directamente al tejido óseo de los cuerpos vertebrales.

La degeneración de estos discos en personas está muy relacionada con una reducción del aporte vascular del núcleo pulposo, pero en perros además tiene un componente multigenético con la presencia de genes relacionados con condrodistrofias y vasculopatías. la clasificación clásica de esta patología daba lugar a dos tipos de hernias:

  • Extrusiones o Hansen tipo I: Se produce una degeneración condroide del núcleo pulposo que hace que se deshidrate, degenera y sea invadido por cartílago hialino. Esto reduce las propiedades hidrostáticas del disco que termina calcificándose. Suele tener una presentación aguda, afectando a razas condrodistróficas frecuentemente y comienza en los primeros años de vida (menos de 6 años) habiendo un pico de incidencia (teckel) a los 3 años de edad. Son las extrusiones las principales indicaciones de la cirugía espinal. 
  • Protrusiones o Hansen tipo II: La degeneración del disco que sucede es una metamorfosis fibroide con un envejecimiento del material discal. El núcleo se deshidrata, pero es invadido por fibrocartílago más que por cartílago hialino. Suele tener una presentación crónica y afecta a perros adultos (mayores de 6 años), siendo más frecuente en razas no condrodistróficas. 

A pesar de que estos son los dos tipos de hernias más frecuentes, el avance en las pruebas de imagen, especialmente del uso de la resonancia magnética, ha permitido diagnósticar otro tipo de hernias que no se corresponden con fenómenos de tipo degenerativo ni calcificados. De entra las múltiples lesiones así descritas y con la terminología más ampliamente aceptado encontramos:

  • Extrusiones núcleo pulposo no compresivas agudas (ANNPE): Esta lesión que se denomina erróneamente como Hansen tipo III, con extrusiones que no ocasionan compresión, pero si contusión de médula alta velocidad. Ello determina que el tratamiento más recomendado sea el tipo médico.
  • Extrusiones núcleo pulposo hidratado (HNPE): Son lesiones casi siempre cervicales en animales geriátricos, cuyo tratamiento (médico o quirúrgico) va a depender de la gravedad de los síntomas del paciente.

 

La presencia de material discal en el canal medular determina una contusión del tejido nervioso que provoca un daño vascular e ingreso de calcio intracelular y la consiguiente activación de enzimas catabólicas y apoptóticas. Esto supone un daño nervioso inmediato que puede avanzar hacia mielomalacia (10%) como consecuencia de shock espinal. Además, se produce también fenómenos compresivos sobre la médula, que determinan también un daño, pero este es más lento y progresivo. 

Uno de los puntos críticos que tiene el neurocirujano es cuando es el momento de operar una hernia espinal. En este sentido es fundamental tener una correcta evaluación neurológica del paciente, conociéndose su historia clínica, una exploración general y neurológica adecuada, valorando si la lesión es aguda o crónica, y cuál es la velocidad de evolución del cuadro clínico. Como norma general se considera que un paciente con hernia discal es quirúrgico si la situación neurológica es grave, si el cuadro clínico empeora rápidamente, si el grado de compresión presente es muy alto o cuando el tratamiento médico previo no funciona. A la hora de seleccionar el tratamiento médico también es importante conocer la anatomía del canal medular, pues el menos espacio que éste presenta a nivel toracolumbar, con relación a la zona cervical o lumbosacra, hace que en esta localización el tratamiento médico suela tener menos efectos o las tasas de recidivas sean más altas.

En la cirugía la finalidad no solo es descomprimir a través de una ventana ósea realizada sobre el canal o directamente sobre el disco, sino el retirar todo el material que sea posible, y llegado el caso, estabilizando los espacios afectados. La anatomía de la columna y la localización del material dentro del canal marca los abordajes que se seleccionan en cada caso, aunque en la mayor parte de los casos suele optar por un abordaje ventral en la zona cervical, una hemilaminectomía en la zona toracolumbar y una laminectomía dorsal en la zona lumbosacra. La fenestración del disco consiste en abrir una ventana sobre el anillo fibroso para retirar el núcleo pulposo. Si bien es una técnica sencilla y con escasas complicaciones, no hay una evidencia científica que respalde su utilidad por sí sola, e incluso se ha demostrado que su realización ocasiona cambios histológicos y en resonancia magnética irreversibles sobre el disco fenestrado. Lo que si tiene sentido es realizarla conjuntamente con cirugías descompresivas toracolumbares sobre discos adyacentes afectados, para reducir la posibilidad de que dichos espacios en el futuro puedan ocasionar problemas. En la actualidad se ha descrito la posibilidad de realizar fenestraciones también por láser.

El slot ventral es el abordaje más empleado para las lesiones cervicales, seguido del abordaje dorsal. Cuando se realiza un slot lo ideal es un abordaje adecuado para evitar dañar estructuras importantes de la zona ventral del cuello (paquete vasculo-nervioso carotideo, nervio laríngeo recurrente, venas yugulares, tiroides…) y que la ventana realizada no supere los tercios en longitud y anchura de la vértebra. Esto evitará el riesgo de dañar del plexo venoso y reducirá el grado de inestabilidad ocasionado con la cirugía evitando la necesidad de una estabilización conjunta. Si son más de dos espacios los afectados la estabilización es inevitable. 

En las hernias toracolumbares las lesiones aparecen frecuentemente entre T11-L3, destacando las zonas más craneales en las razas pequeñas y las más caudales en las más grandes. Son en su mayoría extrusiones que ocasionan además de cifosis y déficit propioceptivos, déficits neurológicos de grado variable. Cuando son protrusiones la evolución es siempre más lenta y progresiva. Aunque la finalidad de sacar la máxima cantidad de material posible para aumentar el éxito de la cirugía determina que una ventana amplia sea necesaria (hemilaminectomía), es posible, cuando se cuenta con pruebas de imagen avanzadas que permiten una localización exacta del material discal, realizar ventanas mucho más pequeñas (minihemilaminectomía) o incluso no retirar las apófisis articulares haciendo un abordaje tan solo sobre el pedículo (pediculectomía). Mientras no se abran más de dos o tres espacios consecutivos, no suele ser necesaria la estabilización de la región toracolumbar. Ante el caso de hernias crónicas, en las que parte del material permanece adherido al cuerpo vertebral, se pueden realizar corpectomías combinado con una foraminotomía. En este sentido es importante evitar el daño sobre el nervio espinal y no superar una ventana sobre el cuerpo que sea superior al cuarto de longitud de la vértebra, menos de la mitad de su altura y un tercio de la anchura, pues en este sentido será inevitable la estabilización, 

En la zona lumbosacra se realiza habitualmente una laminectomía dorsal centrada entre L6 y S1. En este abordaje con frecuencia es necesario descomprimir el foramen donde se localiza material discal. En la zona lumbosacra con gran frecuencia se hace necesaria la estabilización de la zona. Al igual que otras zonas anatómicas, los sistemas de estabilización más frecuentes son el uso de agujas roscadas más cemento óseo, o el empleo de placas y tornillos, siendo la alternativa actual más empleada por su estabilidad, las placas bloqueadas.

Como posibles complicaciones inherentes al procedimiento quirúrgico aparecen una identificación inapropiada de espacio, una retirada insuficiente de material que no se asociará con una recuperación óptima, una manipulación inadecuada de médula que puede incluso en casos graves conllevar una mielomalacia cuyo factor pronóstico es muy malo, un incremento de la inestabilidad de la columna y la que es sin duda la complicación que más problemas suele conllevar, como son las infecciones urinarias si animal es incontinente (38%). Las infecciones pueden ser un problema serio que hace que el vaciado periódico de la vejiga sea esencial en el periodo de recuperación de todo paciente sometido a cirugía espinal, si éste no es continente. Todas estas complicaciones son más frecuentes cuanto más grave es el estado neurológico del paciente. 

A pesar de estas posibles complicaciones, con una cirugía de columna bien realizada el pronóstico es mucho mejor que si solo se opta por el tratamiento médico. En general el pronóstico es excelente en casos leves-moderados y en los casos graves la recuperación llega al 70%, mucho mayor que con el tratamiento médico. En cualquier caso, cuanto más grave sea el cuadro clínico más lenta será la recuperación. En este sentido el estado 5 con un paciente parapléjico sin sensibilidad profunda es el estado con peor pronóstico, mucho peor cuanto más tiempo haya transcurrido desde esta clínica. Tradicionalmente estos pacientes siempre se descartaban para cirugía por tener una tasa de recuperación muy muy baja. Sin embargo, estudios recientes revelan, que siempre que la intervención se realice cuanto antes desde la pérdida de sensibilidad profunda, la tasa de recuperación puede llegar a ser de hasta un 40-50%, si bien necesitarán bastante tiempo y una rehabilitación prolongada. Sigue siendo una tasa de éxito baja, pero el hecho de que ciertos pacientes de los que antes desahuciábamos puedan llegar a recuperarse, nos hace que debamos analizar caso por caso. 

En la actualidad hay numerosas investigaciones que muestran resultados esperanzadores en el tratamiento de la enfermedad discal mediante el uso de terapias biológicas. En ciencias básicas o incluso en humana, hay estudios que han demostrado el efecto beneficioso que supone la infiltración del disco intervertebral afectado mediante el uso de plasma rico en plaquetas, células madres o combinación de ambas. El problema para la clínica en pequeños animales es que en un alto porcentaje de los casos los pacientes son diagnosticados cuando la enfermedad está muy avanzada y con un grado de degeneración y calcificación muy alto, que hace que la posible eficacia de estas estrategias pueda ser menor a la esperada. En cualquier caso, son terapias que también pueden aplicarse conjuntamente con la intervención, con la finalidad de obtener una recuperación por parte del tejido nervioso más rápida y eficaz. El futuro quirúrgico de la cirugía espinal pasa no solo por la terapia biológica sino por abordaje mínimamente invasivos para realizar procedimientos clásicos como expansor de acceso o neuroendoscopia. Aunque ya hay artículos descritos de sustitución de disco intervertebrales en perros mediante ingeniería tisular, aún quedas muchos años antes de que la técnica puede realizarse en casos clínicos. 

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