Reconstrucción del ligamento cruzado anterior en el perro mediante la técnica evolig®, posibilidades de la artroscopia.

Verónica Argibay Fraga1, DVM, Joaquín J. Sopena Juncosa2 DVM, PhD, José Mª Carrillo Poveda2 DVM, PhD, DECVSMR, Mónica Rubio Zaragoza2 DVM, PhD

1Graduada en Veterinaria por la UCH CEU

2Departamento de Medicina y Cirugía Animal, Universidad CEU Cardenal Herrera, Alfara del Patriarca, Valencia, España

Correspondencia: [email protected]

Introducción

La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es una patología común en la clínica de pequeños animales (Omini et al., 2018). 

El LCA se origina en una fosa en la cara caudal del lado medial del cóndilo femoral lateral. El ligamento se desplaza craneal, medial y distalmente a través de la fosa intercondílea y se fija en el área intercondílea craneal de la tibia. Estas zonas de unión son muy importantes y se consideran puntos de referencia para la sustitución intraarticular del LCA. El LCA colabora en la estabilización de la articulación en la hiperextensión, la traslación tibial craneal y la rotación tibial interna excesiva (de Rooster et al., 2008). El LCA también guía la articulación a través de su movimiento de deslizamiento, que se describe clásicamente como el mecanismo de rosca (de Rooster et al., 2006). El mecanismo de rosca es un término utilizado para describir el movimiento craneal (deslizante) y externo (deslizamiento) que la tibia experimenta en relación con el fémur a medida que se extiende la articulación (Williams et al., 2004). Este fenómeno, que ha sido ampliamente descrito en la rodilla humana, también se cree que ocurre en la articulación del perro (de Rooster et al., 2006; Anderst et al., 2009).

La rotura del LCA es la lesión más común en la articulación del perro (Rocha Dos Santos et al., 2018). La causa exacta de la rotura del LCA es poco conocida. Los factores implicados incluyen una conformación y marcha anormal (Arnoczky,1993), un aumento del ángulo de la meseta tibial (Macias et al., 2002), obesidad (Lapman et al., 2003) y falta de condición física (Bell et al., 2007); Las razas grandes y de edad adulta son frecuentemente los más afectados: Rottweilers, Terranovas y American Staffordshire Terriers (Whitehair et al., 1993). La lesión del LCA causa una traslación craneal de la tibia en relación con el fémur, que da lugar a una cojera de las extremidades posteriores y, con frecuencia, pueden producir lesión meniscal e inevitablemente conducen a osteoartritis (Elkins et al., 1991; Vasseur et al., 1985; Johnson et al., 1994). Se ha demostrado que los perros con degeneración articular, el LCA no puede impedir la traslación craneal de la tibia alterando así la marcha de las extremidades posteriores o las fuerzas musculares a través de la articulación (Korvick, 1994). 

Las roturas del LCA en perros se pueden tratar con métodos quirúrgicos y no quirúrgicos. La elección del método de tratamiento sigue siendo un problema real para los médicos veterinarios, siendo objeto de numerosos estudios (Cornel et al., 2018). Con respecto a los dispositivos extraarticulares, se han diseñado una variedad de técnicas para estabilizar la unión del LCA. Estas técnicas se basan en la formación de fibrosis periarticular para proporcionar una estabilidad a largo plazo, debido a que la estabilidad creada por estas técnicas es relativamente corta (Kowaleski et al.,2012). A pesar de los resultados clínicos positivos, las técnicas de estabilización extraarticular no logran el objetivo de tratamiento óptimo de la restauración de la cinemática de articulación; (Conzemius et al., 2005; Guenego et al., 2007). Un estudio radiográfico mostró que las articulaciones estabilizadas con la técnica de estabilización retinacular de De Angelis y Lau lateral tenían un centro de movimiento instantáneo anormal (Lazar et al., 2005). Durante la evaluación ex vivo de la cinemática tridimensional en aquellas articulaciones estabilizadas con la técnica de imbricación retinacular modificada, se observó que había una disminución de 30 grados en la flexión de la articulación y un aumento de la rotación externa y abducción de la tibia (Chailleux et al., 2007). Estas técnicas reducen prácticamente a cero la rotación interna tibial, sin embargo, fisiológicamente se produce una ligera rotación en determiniadas posiciones (Tonks et al.,2011). Se citan tasas de complicación que oscilan entre el 4.2% y 17.4% (Casale et al., 2009; Frey et al., 2010) y un 7.2% de ellos requirieron una reintervención (Casale et al., 2009). Las técnicas de osteotomía tibial proximal conllevan principalmente cambios en la biomecánica de la articulación y requieren equipos especializados. La elección de las técnicas depende también de las preferencias de los cirujanos (Igna et al., 2014). La función locomotora de la extremidad puede mejorarse utilizando estas técnicas (Christopher et al., 2013). Estudios prospectivos y retrospectivos informan una o más complicaciones: osteomielitis, infecciones por incisión, fracturas de la tibia o el peroné, brocas rotas, hemorragia, desplazamiento del implante intraarticular, desplazamiento del tornillo intra-osteotomía, esponjas quirúrgicas retenidas, clavos de sujeción rotos o tornillos, artritis séptica, implantes sueltos, vías de drenaje, secuestro de anillo, inflamación por incisión, dehiscencia e hinchazón, edema y formación de seroma, moretones, extirpación prematura de grapas, inflamación del tendón patelar y lesión meniscal tardía (Butterworth et al., 2017). El principio básico de las técnicas intraarticulares para la reparación del LCA es la recreación de una estructura intraarticular en la orientación espacial aproximada al ligamento normal. Por lo tanto, el injerto puede funcionar como el ligamento normal para prevenir el movimiento del cajón craneal, la hiperextensión de la articulación y, al girar con el ligamento cruzado caudal, limitar la rotación interna de la tibia en el fémur (Kowaleski et al., 2012). Si bien se han utilizado diversos materiales, tanto biológicos como sintéticos, la mayoría de las técnicas utilizan materiales autólogos como el ligamento patelar o la fascia lata como material de injerto (Kowaleski et al., 2012). Las principales razones por lo que se limitó el uso en veterinaria de los procedimientos intraarticulares se debe a la morbilidad del sitio del donante, la agresividad del procedimiento, un injerto más débil que el LCA nativo (Cornel et al., 2018), mayor complejidad durante la cirugía y la frecuencia de complicaciones en el período postoperatorio, incluidos los retrasos en la ligación y la pérdida de propiedades mecánicas del injerto (Kowaleski et al., 2012). Respecto a los beneficios de la reconstrucción intraarticular del LCA, se debe tener precaución al comparar entre especies, puesto que es tratamiento de elección en las personas para la reconstrucción del LCA (Prodromos et al., 2008). Mientras existen diferencias fundamentales entre humanos y perros en relación con la biomecánica funcional de los ligamentos cruzados y la patogenia de su lesión, varias técnicas basadas en injertos continúan siendo evaluadas para uso veterinario debido a sus ventajas teóricas (Barnhart, 2016). La reconstrucción de LCA intraarticular en el perro se ha utilizado en gran medida con fines de investigación, (Lopez et al., 2003). En medicina humana, las técnicas intraarticulares que usan materiales sintéticos están atrayendo cada vez más atención por parte de investigadores y clínicos (Iliadis et al., 2016).

SISTEMAS DE RESOLUCIÓN DE LA ROTURA DE LCA INTRAARTICULARES

La investigación adicional sobre la colocación ideal de los túneles óseos isométricos y la fijación del injerto para la aplicación de injertos puede beneficiar su aplicación en el entorno clínico (Snow et al.,2010). Para restaurar mejor la función del LCA nativo, un injerto debe colocarse isométricamente. Específicamente, los puntos de fijación del injerto deben permanecer separados a la misma distancia durante el rango completo de movimiento (Roe et al., 2008). Si los puntos de fijación del injerto se separan durante el movimiento de la articulación, el injerto puede estar expuesto a una tensión excesiva, lo que limita el suministro de sangre o el movimiento de la articulación (Roe et al., 2008). Si el injerto y los puntos de unión se mueven juntos durante el movimiento de la articulación, el injerto se aflojará y permitirá la traslación tibial (Roe et al., 2008). Las reparaciones intraarticulares, que técnicamente son más exigentes, también son más isométricas que las reparaciones extracapsulares, y se piensa que proporcionan una cinética articular normal (Molsa et al., 2014). Un beneficio adicional es que el injerto debe proporcionar una fijación permanente (López et al., 2003). Por otro lado, cabe destacar que la artroscopia ha revolucionado el tratamiento de la enfermedad articular en seres humanos y animales. Las técnicas quirúrgicas asistidas por artroscopia mejoran la precisión diagnóstica, reducen el dolor postoperatorio y la duración de la hospitalización y acortan el tiempo necesario para volver a funcionar (Ertelt et al., 2009). La artroscopia en pequeños animales se reportó en 1978 como un método de exploración de la articulación canina (Hoelzler et al., 2004). Desde entonces, el uso de la artroscopia en cirugía de animales pequeños se ha expandido enormemente (Bubenik et al., 2002). La artroscopia ha evolucionado como un tratamiento para afecciones quirúrgicas de cadera, rodilla, hombro, codo, carpo y corvejón (Beale et al., 2003). Se ha informado de la técnica asistida por artroscopia para la estabilización mínimamente invasiva después de la rotura del ligamento cruzado craneal en perros (Beale et al., 2003). En perros, se reportó una disminución de los cambios inflamatorios en el líquido sinovial y una mayor comodidad subjetiva después de la artroscopia en comparación con la artrotomía para la exploración de la articulación (Hoelzler et al., 2004). La naturaleza mínimamente invasiva de un procedimiento asistido por artroscopia da como resultado una menor morbilidad postoperatoria en. Se observó que el rango de movimiento mínimamente cómodo se perdió después de la operación tanto los intervenidos por artroscopia como por artrotomía, sin embargo, los pacientes intervenidos por artroscopia mantuvieron un mayor movimiento de articulación postoperatoria (Hoelzler et al., 2004). La pérdida del rango de movimiento en los perros intervenidos por artrotomía se debió en gran medida a una disminución de la comodidad pudiendo estar relacionada con la incisión craneomedial relativamente grande y más dolorosa, comparada con los 2 pequeños portales parapatelares realizados en perros intervenidos por artroscopia (Hoelzler et al., 2004).

Evolig®, es un ligamento sintético, hecho de polietileno ultra resistente de muy alta densidad (compuesto por más de 400.000 moléculas de carbono) es un material químicamente conocido como alqueno u olefina, siendo un material no polar (reacio al agua) y menos reactivo; por ello lo hace menos susceptible al ataque de cualquier agente agresivo. Presenta la particularidad de que en el centro del ligamento dispone de una zona de fibras libres que soportan todos los movimientos, permitiendo así la adaptación del implante en la zona libre articular y reproducir la función del ligamento natural. La fabricación de Evolig® es un proceso textil de entrecruzamiento de fibras. El número de fibras entrecruzadas determinará el tamaño y la resistencia final del ligamento. El implante se presenta en el interior de una bolsa Tyvek® para proteger el producto de toda contaminación durante el almacenamiento y transporte; su esterlización se realiza con óxido de etileno.

Existen cinco modelos con diferentes características para que se adapten de forma óptima a casa caso; escogiéndose según el peso y tamaño, también se escoge en función de la longitud de fibras libres adecuadas al tamaño de la articulación. El tratamiento con el ligamento Evolig® permite obtener resultados extremadamente satisfactorios y cuidados postoperatorios mínimos:

• No modifica la biomecánica y mantiene la propiocepción.
• Técnica abierta está estandarizada y fácilmente repetible. 
• Retorno a la actividad normal en días sin la necesidad de férulas y sin necesidad de cuidados especiales por parte del dueño.
• Menos invasiva (2 tunelizaciones mínimas) y menor tiempo de cirugía.

(Evolig® synthetic ligaments, n.d.).

Para llevar a cabo la técnica quirúrgica por artroscopia es necesario material artroscópico estándar. El artroscopio de 2,4 mm se emplea comúnmente en la cirugía veterinaria de animales pequeños debido al pequeño tamaño de las articulaciones caninas (Bubenik et al., 2002). 

El material del kit quirúrgico básico (figura 1) está formado por:

• Destronillador específico. (figura 2)
• Guías túnel óseo
• Brocas canuladas (figura 3)
• Pin director de tornillo de interfase (Figura 4)
• Guía directora roma
• Agujas Kirschner.

Además, se utilizan unos tornillos de interfase o interferenciales canulados (Figuras 5 y 6)

• El ligamento Evolig® tiene una estructura única con, una parte central activa, compuesta únicamente de fibras longitudinales, llamadas “free fibers” o “fibras libres” (Figuras 7 y 8) (Evolig® synthetic ligaments, n.d.).

Con respecto al material específico y que puede ser útil durante la cirugía, hay que destacar:

• Shaver (afeitadora o motor artroscópico) (Figuras 9 y 10), sistema de legrado-limpieza de las estructuras articulares, en función de los cabezales que se utilicen, permite la eliminación de restos fibrosos, de cartílago o exóstosis intraarticulares.
• Vaporizador atroscópico está diseñado para la ablación (vaporización), moldeado y corte de tejidos blandos, así como la hemostasia de vasos sanguíneos durante procedimientos quirúrgicos artroscópicos (Ruesga R, 2019).

Y finalmente, la guía artroscópica para el posicionamiento de los túneles óseos. (Figuras 11, 12 y 13)

El protocolo quirúrgico por artroscopia de la Técnica Evolig® es el siguiente: El cirujano comienza el procedimiento palpando los puntos de referencia regionales (Rochat, 2001) y valorando la inestabilidad de la articulación de la rodilla. Se procede a la colocación de los puertos artroscópicos y a la exploración general de la rodilla. En primer lugar, se realiza un afeitado y limpieza de la grasa infrapatelar con ayuda del shaver, para así poder examinar la zona del LCA y limpiar los muñones de dicho ligamento. 

El origen anatómico del LCA corresponde a la fosa intercondílea en el cóndilo lateral del fémur y se desplaza en dirección craneodistal para insertarse en la meseta tibial (punto de anclaje). Para realizar la perforación, hay que situarse en el intercóndilo femoral y localizar el punto de anclaje que se sitúa al 60% de distancia del cóndilo craneal y a un 40% del cóndilo caudal. Se coloca la punta de la aguja en la guía femoral y se realiza la perforación con la aguja directora. Con una broca acanalada, se efectúa la tunelización femoral definitiva sobre la aguja guía y a través del túnel femoral se hace pasar la sutura guía. 

A continuación, localizaremos la meseta tibial y sobre el muñón ligamentoso se posiciona la aguja guía. Se coloca la punta de la guía y se realiza la perforación con la aguja directora. Posteriormente, con una broca acanalada se realiza la tunelización tibial definitiva sobre la aguja guía.

La sutura guía que previamente cruzó el túnel femoral óseo se hace pasar por el túnel tibial hacia el exterior. Gracias a esta sutura, se comprueba la isometría de los puntos debido a que ocupa la posición definitiva del ligamento.

Finalmente, con la ayuda de la sutura guía, se hace pasar la prótesis ligamentosa (Evolig®) a través de los túneles óseos. El correcto posicionamiento de la prótesis es crucial para que el implante se adapte perfectamente a la zona intercondílea. El implante presenta una zona de fibras libres que permite todos los movimientos y que debe situarse adecuadamente en la zona libre articular. Una vez que el ligamento está posicionado correctamente se realiza el anclaje en su posición proximal y se comprueba el cajón y el test de flexión tarsiana y finalmente se realiza el anclaje distal. Dicho anclaje se realiza con los tornillos de interfase.

Por último, se comprueba por visión artroscópica la posición definitiva y su comportamiento cuando la rodilla se flexiona y se extiende. Una vez valorado el estado de la articulación se procede a recortar el excedente del ligamento y a cerrar con grapas los puertos de entrada artroscópica (Evolig® synthetic ligaments, n.d.).

La técnica Evolig® está estandarizada por artrotomía y se utiliza de forma clínica. Durante la técnica, tanto por vía abierta como por artroscopia es importante tener en cuenta varios puntos fundamentales para el éxito quirúrgico (Figura 14):

• Restos rasgados del LCA: deben mantenerse, debido a que contienen las bases para el crecimiento de fibroblastos dentro de las fibras libres de Evolig.
• Punto Isométrico: La inserción femoral debe realizarse en el punto ideal donde la tensión sobre el ligamento protésico será igual en cualquier posición de la rodilla.
• Fibras libres: El ligamento debe posicionarse, de manera que las fibras libres queden situadas en la zona intraarticular.

En un estudio clínico, en el que se evaluaron a 15 sujetos con lesiones de LCA que fueron tratados con implante Evolig®, permitió verificar la viabilidad de esta técnica en varios formatos (de 14 a 81kg) y evaluó la reanudación del apoyo a corto y medio plazo. Los resultados funcionales fueron excelentes en el 80% de los casos (12/15 casos) y buenos en el 20% de los casos (3/15), ningún caso fue calificado como moderadamente satisfactorio o malo. Además, la velocidad y la calidad de la recuperación fueron apreciadas por los cirujanos y propietarios. Finalmente, no se observaron complicaciones mayores (Pagès, 2013). Se encontraron 6 complicaciones menores en 5 perros: Una infección de la herida que se trató médicamente. Dos inflamaciones de las articulaciones que respondieron favorablemente a la administración de antiinflamatorios. Dos laxitudes postoperatorias que fueron diagnosticadas al mes, resultando en la persistencia de una cojera moderada en uno de los pacientes y para el otro paciente no existió influencia significativa durante el curso clínico. Una infección intraarticular 10 días después de la cirugía que se trató médicamente y no requirió reintervención (Pagès, 2013).  

A pesar de estos resultados muy prometedores, fueron necesarias algunas adaptaciones relacionadas con las técnicas de colocación de implantes:

• Posición de túneles óseos: La inserción caudal del LCA en el fémur complica el abordaje intraarticular, dando lugar a un posicionamiento demasiado craneal del implante, y como resultado, las fuerzas aplicadas sobre el implante serán inadecuadas, lo que puede resultar en una ruptura temprana del dispositivo (Pagès, 2013). Mediante la técnica artroscópica, inicialmente se utilizaban guías de traumatología estándar; lo que permitió el desarrollo de una guía específica para el posicionamiento de los túneles óseos. Reduciendo así el tiempo de operación (Pagès, 2013). 
• Desplazamiento del ligamento: Para evitarlo se desarrolló la doble fijación en Z, como complementación de la fijación femoral y tibial. Para ello se realiza un túnel óseo transversal por encima de la salida del túnel primario. (Evolig® synthetic ligaments, n.d.).

 

Destacar que en medicina humana la opción de tratamiento no biológico de tejidos blandos es el ligamento LARS, destinado a la reconstrucción intraarticular del LCA. El ligamento protésico LARS, también posee una zona de fibras libres que deben situarse en la zona intraarticular y se coloca en posición fisiológica del ligamento natural supliendo su función y con resistencia mecánica suficiente. La evaluación clínica no reveló signos de problemas relacionados con el injerto como la sinovitis reactiva de rodilla (Parchi et al.,2018). La resistencia de los implantes se evaluó de acuerdo con 2 procesos:

• La resistencia a la tracción pura es proporcional al número de fibras: 1500 N para 30 fibras, 2500 N para 60 fibras, 3600 N para 80 fibras, 4700 N para 100 fibras, y 5000 N para 120 fibras. Durante estas pruebas, el alargamiento máximo antes de la rotura varió entre 7.6% y 11.3% dependiendo de los ligamentos (Pagès, 2013).
• En la flexión «fisiológica» (movimientos de flexión asociados con la rotación interna y una tensión constante de 200 N), los primeros signos de desgaste aparecen a la salida de los túneles óseos después de 5 millones de ciclos. La porción central del ligamento tiene una tendencia a deshilacharse. Las primeras rupturas de microfibras aparecen después de 10 millones de ciclos. Al final del estudio, la resistencia a la tracción es del 66% en comparación con la resistencia inicial. Este estudio fue realizado por SERCOVAM ™ (Hunault, 1997), analizando los ligamentos 80 y 100 fibras (Pagès, 2013).

 

La técnica artroscópica en comparación con la artrotomía tiene varias ventajas cuando se usa en el paciente canino. Estos incluyen reducción de cicatrices, un retorno funcional más rápido del paciente, una mejor visualización de las articulaciones y un medio menos invasivo para el diagnóstico de la enfermedad intraarticular (Bubenik et al., 2002) además limita la morbilidad de la intervención y permite mejorar aún más los resultados inmediatamente después de la operación (Pagès, 2013).  

 

Conclusiones

• Validez del implante: Los avances tecnológicos han permitido mejorar la biocompatibilidad y la resistencia mecánica al desgaste, lo que sugiere un comportamiento estable a largo plazo 
• Funcionalidad: Es el implante que mejor reproduce la función del ligamento natural, restaurando la biomecánica fisiológica de la rodilla. El diseño integra los movimientos naturales de torsión, flexión y tensión propios de la articulación.
• Técnica artroscópica: Cirugía menos invasiva que permite una más rápida recuperación y un menor período post operatorio.
• Complicaciones postquirúrgicas: Se han podido resolver con tratamiento médico y ningún paciente ha tenido que ser reintervenido

 

Bibliografía

1. Anderst WJ, Tashman S. The association between velocity of the center of closest proximity on subcondral bones and osteoarthritis progression. Journal of Orthopaedic Research 2009; 27:71–77.
2. Arnoczky SP. Disease mechanisms in small animal surgery. En:  Bojrab MJ, Monnet E. Pathomechanics of cruciate ligament and meniscal injuries. 2a ed. Philadelphia, Lea and Febiger, 1993; 764.
3. Barnhart MD, Maritato K, Schankereli K, Wotton H, Naber S. Evaluation of an intra-articular synthetic ligament for treatment of cranial cruciate ligament disease in dogs: A six-month prospective clinical trial. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 2016; 29 (6):491-8.
4. Beale BS, Hulse DA, Schulz KS, Wayne Whitney. Small Animal Arthroscopy., 1ª ed. Philadelphia, Saunders, 2003. 
5. Bell JC, Ness MG. Does use of a jig influence the precision of tibial plateau leveling osteotomy surgery? Vet Surg. 2007; 36 (3):228-33. 
6. Bubenik LJ, Johnson SA, Smith MM, Howard RD, Broadstone RV. Evaluation of lameness associated with arthroscopy and arthrotomy of the normal canine cubital joint. Vet Surg. 2002; 31 (1):23-31. 
7. Butterworth SJ, Kydd DM. TTA-Rapid in the treatment of the canine cruciate deficient stifle: short- and medium-term outcome. J Small Anim Pract. 2017; 58 (1):35-41. 
8. Casale SA, McCarthy RJ. Complications associated with lateral fabellotibial suture surgery for cranial cruciate ligament injury in dogs: 363 cases (1997-2005). J Am Vet Med Assoc. 2009; 234 (2):229-35. 
9. Chailleux N, Lussier B, De Guise J, Chevalier Y, Hagemeister N. In vitro 3-dimensional kinematic evaluation of 2 corrective operations for cranial cruciate ligament-deficient stifles. Canadian Journal of Veterinary Research 2007; 71: 175–180.
10. Christopher SA, Beetem J, Cook JL. Comparison of long-term outcomes associated with three surgical techniques for treatment of cranial cruciate ligament disease in dogs. Vet Surg. 2013; 42 (3):329-34. 
11. Conzemius MG, Evans RB, Besancon MF, Gordon WJ, Horstman CL, Hoefle WD, et al. Effect of surgical technique on limb function after surgery for