Sandra E. Campoy Díaz, Veterinaria, egresada de la Universidad Juan Agustín Maza, [email protected], Moldes 309 Dorrego, Guaymallén, Mendoza,Clínica Veterianria Alto Dorrego, 5492613726364
Daniel S. Campoy Díaz, Médico Gastroenterólogo, Docente de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Cuyo.
Federico Alterio, Médico Veterinario, Diplomado en Cardiología por la Universidad de Chile.
RESUMEN
La colitis histiocítica es una enfermedad crónica inflamatoria del intestino grueso, donde el infiltrado predominante son los histiocitos PAS- positivos. Esta enfermedad cursa con diarrea crónica de intestino grueso, tenesmo, hematoquecia, presentándose fundamentalmente en perros de raza Bóxer. También se ha descripto esta enfermedad en razas como Mastin, Alaskan Malamute y Doberman.
Su etiología es desconocida pero suele relacionarse a factores infecciosos, a determinados componentes de la dieta, posibles anomalías en la célula epitelial y susceptibilidad genética entre otros. Ha sido considerada una enfermedad inmunomediada idiopática que responde pobremente al tratamiento empírico como al cambio de dieta, antibióticos y agentes inmunosupresores.
Este trabajo describe el caso de una hembra bóxer de dos años de edad a la cual luego de efectuarse un completo examen clínico se le realiza una colonoscopía y biopsia para histopatología, arribando al diagnóstico definitivo de colitis histiocítica ulcerativa. Se propusieron distintos tratamientos logrando una mejoría en el peso del animal, en la consistencia y forma de la materia fecal.
ABSTRACT
The histiocytic colitis is a chronic inflammatory disease of the large intestine, where the predominant infiltration are positive histiocytes PAS. This disease causes chronic large bowel diarrhea, tenesmus, hematochezia, appearing mainly in boxer dogs. It has also described this disease in breeds like Mastin, Alaskan Malamute and Doberman.
Its etiology is unknown but is usually related to infectious factors, certain dietary components, possible anomalies in the epithelial cell and genetic susceptibility among others. It has been considered an idiopathic immune mediated disease which responds poorly to empiric treatment and the change of diet, antibiotics and immunosuppressive agents.
This paper describes the case of a female boxer two years of age which made after a thorough clinical examination was performed a colonoscopy and biopsy for histopathology, arriving at definitive diagnosis of ulcerative colitis histiocytic. Different treatments were proposed achieving improved animal weight, consistency and shape in the stool.
PALABRAS CLAVES
Colitis ulcerativa histiocítica – hematoquecia – mezalazina – diarrea crónica.
INTRODUCCION
La colitis histiocítica o colitis granulomatosa es una enfermedad cuyo signo clínico observable es la diarrea crónica de intestino grueso, que en la mayoría de los casos se acompañada de sangre entera. Esta patología es frecuente encontrarla en perros Bóxer, aunque también se ha observado en razas como Bulldog, Mastin, Alaskan Malamute y Doberman (García-Sancho, 2006). Hay publicaciones que describen al Beagle dentro de las razas predispuestas.
La etiopatogenia de los procesos de colitis idiopática crónica se desconoce pero se piensa que varios factores están involucrados, tales como genéticos, bacterianos, alergénicos y dietéticos (Ayala, 2003). En humanos hay reportes que indican la probabilidad de que varios genes estén involucrados en la determinación de la susceptibilidad de la enfermedad (Salomón, 2007).
A través de los signos clínicos y de las características de la diarrea podemos clasificar el origen de la misma, sea de intestino grueso o intestino delgado. Algunos autores sostienen que en ocasiones se encuentra alteración en ambos tramos digestivos (Ayala, 2003). Para arribar al diagnóstico definitivo el método de elección es la endoscopía, método mínimamente invasivo en donde aparte de obtener una observación en tiempo real de las alteraciones anatómicas que se encuentran en el intestino, podemos recolectar pequeñas muestras para histopatología.
Suele tener ciertas similitudes con la enfermedad de Crohn descripta en humanos. La endoscopía puede orientarnos a diferenciarla de la HUC ya que el patrón de presentación es discontinuo a lo largo de todo el colon. Cabe destacar que la histopatología es fundamental para arribar al diagnóstico definitivo.
En los preparados histopatológicos vamos a observar la presencia de agregados histiocíticos y en ocasiones de células gigantes en la lámina propia que puede extenderse a la submucosa asociado con grandes pérdidas de glándulas mucosas.
Suele utilizarse para el tratamiento antibióticos como amoxicilina con ácido clavulanico o enrofloxacina combinada con sulfazalacina o mezalacina durante por lo menos un mes. Muchas pacientes muestran remisión de los signos al tiempo de concluida la terapéutica, incluso llegan a no responder a la terapia después de un tiempo, es allí donde muchos propietarios recurren a la eutanasia del animal.
La enfermedad inflamatoria intestinal hace referencia a un conjunto de patologías caracterizadas por una inflamación inespecífica que afecta distintas partes del aparato digestivo. Dentro de este grupo se encuentra la Colitis ulcerativa. Esta enfermedad ha sido descripta en varios países incluyendo Australia. Hay publicaciones del año 1965 donde se empieza a describir y caracterizar esta enfermedad (Van Kruiningen, 1965). Esta patología suele encuadrarse también dentro de las Colitis Idiopáticas Crónicas.
Se caracteriza por lesiones difusas que generalmente son superficiales en toda la pared del colon. Afecta primariamente el recto y progresa de forma variable proximalmente. Según el nivel de afección es el nombre que se le asigna. La etiología no está determinada pero hay una hipótesis que sostiene que se trataría de una reacción de hipersensibilidad a diversos antígenos dándose lugar en la mucosa intestinal (Ayala, 2003). La aparición de determinadas células inflamatorias es lo que le da el nombre a la enfermedad. La lesión patognomónica en perros de raza boxer es la infiltración mucosa de gran cantidad de macrófagos que reaccionan en forma positiva a la tinción de PAS. Por lo general se acompaña con pérdida de células caliciformes y ulceración de la mucosa.
Se la diferencia de la enfermedad de Crohn ya que esta presenta lesiones discontinuas tanto superficiales como profundas. Puede afectar a uno o más tramos del tubo digestivo. Principalmente se presentan en íleo terminal, colon y ano (Vázquez, 2008).
Los principales signos que presentan los pacientes con HUC son diarreas crónicas, tenesmo, aumento en la frecuencia de defecación y sangre entera en materia fecal. En algunos casos puede haber adelgazamiento o pérdida ponderal. A veces puede haber afección tanto de intestino grueso como de intestino delgado.
Para arribar a su diagnóstico se debe elaborar un completo examen físico, descartándose la presencia de endoparásitos como Trichuris y Giardias, las bacteremias producidas por Salmonella y Clostridium.
Debemos descartar las causas dietéticas a través de ensayos terapéuticos. También debe descartarse la presencia de pólipos y neoplasias colónicas.
Puede producirse una transformación maligna de esta enfermedad sobre la base de pólipos neoplásicos o lesiones planas que se producen. Es de suma importancia la vigilancia endoscópica e histopatológica del paciente (Vazquez, 2008)
Las indicaciones para la realización de una colonoscopía pueden ser diagnósticas o terapéuticas. Cuando nos referimos a indicaciones diagnósticas hablamos de casos como sospecha radiográfica o por otras técnicas de lesión orgánica de colon o íleon, diarreas crónicas, enfermedad inflamatoria intestinal, hemorragias digestivas bajas o síndrome neoplásico entre otros (Vazquez, 2008).
Podemos mencionar varios casos donde la colonoscopía se la utiliza como terapéutica, entre ellos están la resección de lesiones mucosas o submucosa, la extirpación de pólipos y extirpación de cuerpos extraños, la descompresión de megacolon agudo no tóxico, la hemostasia de lesiones sangrantes y la destrucción de lesiones mucosas por métodos térmicos.
Sin embargo, así como puede utilizarse en pacientes con diversos fines descriptos anteriormente, son muy pocas las situaciones en las que está contraindicada. Ejemplos de contraindicación podemos ver en pacientes con cuadros de peritonitis, diverticulitis agudas donde sufren grandes riesgos de perforación. En casos de insuficiencia respiratoria grave o insuficiencia cardíaca descompensada puede llevarse a cabo el procedimiento pero con un monitoreo cardiopulmonar y extremando las precauciones.
Toda técnica tiene sus complicaciones o precauciones, por más mínimamente invasiva que sea. Por lo general las complicaciones son mucho más frecuentes cuando se realiza con fines terapéuticos. Las complicaciones más importantes son: perforaciones, hemorragias e infecciones. Pueden aparecer leves complicaciones como dolor abdominal, fisura anal y distensión abdominal.
Para poder realizar el estudio, se debe efectuar una correcta preparación del colon para poder examinar toda la mucosa. El método a utilizar debe ser seguro, rápido y lograr una limpieza apropiada. También debe considerarse que el procedimiento de limpieza elegido ocasione la menor molestia la paciente. No sólo debe considerarse la correcta elección de un producto de limpieza, sino también acompañarlo con una dieta que posea pocos residuos al principio y sobre todo un ayuno días antes del estudio.
Los productos que podemos utilizar se clasifican en dos grupos, agentes osmóticos y agentes estimulantes. Esta diferenciación se hace debido al mecanismo de acción por el cual cada uno trabaja.
Los agentes osmóticos aumentan la retención de agua en el colon o estimulan su secreción (Zúñiga, 2012). Podemos mencionar soluciones a base de polietilenglicol o sales hiperosmolares como citrato de magnesio, manitol, lactulosa y fosfato sódico). El principal inconveniente que presentan estas soluciones es que para producir la limpieza del colon se necesita la ingesta de grandes volúmenes, 3 a 4 litros de la preparación en lapsos de 3 – 4 horas. Suele recomendarse la ingesta de ese mismo volumen en menor cantidad con lapsos de tiempo más corto.
Las soluciones osmóticas hiperosmolares son laxantes osmóticos. Poseen fosfato sódico como principio activo. Se necesitan pocos volúmenes para lograr una correcta limpieza, lo único que puede llegar a producir es un desbalance electrolítico. Está contraindicado su uso en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal debido a que se han observado lesiones aftoides en colon posterior a su administración (Zúñiga, 2012).
Los agentes estimulantes o catárticos aumentan las contracciones de las paredes colónicas ayudando de esa forma al vaciado del mismo. En el mercado tenemos soluciones combinadas como ácido cítrico y picosulfato sódico, picosulfato sódico y óxido de magnesio o soluciones de bisacodilo.
Al realizar la colonoscopía en un paciente con HUC podemos observar cambios como la hiperamia y edematización de la mucosa. Esta característica es común a cualquier EII. Esto se produce debido a que se libera gran cantidad de citokinas y mediadores de la inflamación. Como consecuencia de este fenómeno se produce daño tisular aumentando así el proceso inflamatorio, generando un círculo vicioso.
Para poder actuar frente a este proceso inflamatorio intenso, podemos recurrir a los esteroires, que bloquean la migración de neutrófilos a la circulación regulando la expresión de las citokinas preinflamatorias. Otro medicamente utilizado con frecuencia en humanos es el ácido 5- ASA, potente antioxidante cuya función es producir un bloqueo del daño tisular. (Arias, 2016)
Sumado al proceso inflamatorio que se genera, se produce una proliferación bacteriana secundaria de la microflora normal del colon. Algunos autores postulan que la HUC podría estar relacionada con la multiplicación bacteriana de E coli, por lo que dan Fluoroquinolonas para su tratamiento.
Por lo general el tratamiento médico se basa en un antibiótico como amoxicilina con ácido clavulánico, enrofloxacina, metronidazol combinado con sulfazalacina o mesalazina. Esta combinación logra desinflamar el colon y combatir el proceso infeccioso secundario. Son tratamientos no menores a un mes. En la mayoría de los casos producen recaídas al tiempo, no logran responder a la terapéutica inicial, generando malestar en los propietarios.
El manejo dietario es de vital importancia conjunto a la medicación. Se ha visto que optando por dietas caseras hipoalergénicas hay mayor ganancia de peso en menor tiempo que utilizando dietas comerciales balanceadas hipoalergénicas.
Como se describe al principio, es una enfermedad cuyo tratamiento médico es paleativo, logrando mejorar los síntomas del paciente. Muchos casos terminan en la eutanasia del animal al no poder conseguir una mejora clínica de los pacientes.
MATERIALES Y METODOS
Luna es una bóxer hembra entera de un año y medio de edad. El motivo de la consulta era que el animal presentaba diarrea con hematoquecia desde hace 3 meses. En la anamnesis el propietario relató que hizo atender a su mascotas en varias veterinarias por el mismo cuadro y seguía cada vez peor. En cuanto al sangrado, eran gotas de sangre entera al final de la defecación, nunca desapareció. En algunas ocasiones la materia fecal presentaba consistencia pegajosa y siempre acompañada de sangre y flatulencias. Notan al animal muy delgado, el apetito nunca cambió, come rápido y con muchas ganas. El tratamiento que le recomendaban era a base de alimento super premiun medicado y corticoides.
En la exploración clínica se observó temperatura normal, frecuencia respiratoria y frecuencia cardíaca normales, hidratación normal, mucosas normales, tiempo de llenado capilar normal, linfonódulos normales. En cuanto al estado general su condición corporal era de 1.5/5 con un peso de 17kg. Dentro de la revisión particular del aparato digestivo se constató a la palpación abdominal en la zona hipogástrica ventral, la presencia de abundante cantidad de gas. No se evidenció dolor a la maniobra. A la auscultación abdominal se percibió aumento de borborigmos.
Foto 1: Materia fecal del paciente al concluir la consulta. Se observa sangre entera al terminar la defecación. Marcado tenesmo y flatulencias desde el comienzo al terminar de defecar.
En la aproximación del paciente con diarrea crónica se debe realizar una cuidadosa historia clínica, sumado a un exhaustivo examen físico y análisis de las heces del animal (C.F. Burrows, 1988).
Se pensó en una infestación por trichuris o giardias como diagnóstico presuntivo ya que la interacción de los productos parasitarios rompen la barrera epitelial produciendo una respuesta inflamatoria e inmunológica en el hospedador ocasionando diarreas crónicas donde en ocasiones podemos observar la presencia de sangre entera (R.C. Andrew Thompson, 2008). Como diagnóstico diferencial una enfermedad mal absortiva o infiltrativa. Flatulencias excesivas pueden sugerir una enfermadad malabsortiva con la posterior degradación bacteriana de los nutrientes no absorbidos (C.F. Burrows, 1988)
Se pidieron estudios complementarios: Hemograma, bioquímica sérica (Urea, creatinina, proteínas totales, albuminas, globulinas, glucemia, ALT, AST, FAL), coproparasitológico, cultivo de materia fecal y radiografía de abdomen.
El hemograma se encontró normal, sin particularidades; sólo se destacó en la bioquímica las globulinas que se encontraban ligeramente bajas (2.88 g/dl). El resto sin particularidades, todos los valores dentro de los parámetros normales esperados para la edad del paciente. En el corpoparasitológico se realizó técnicas de Flotación simple y Sedimentación en Formo-Éter donde no reveló presencia de endoparásitos. En el cultivo de materia fecal se aisló flora bacteriana normal, se aislaron bacilos gram negativos oxidasa negativos y staphylococcus sp no fermentadores del manitol. En la radiografía no se observó presencia de cuerpo extraño o algún otro dato relevante al caso.
En el control el propietario relató que las deposiciones eran más frecuentes, con mucha urgencia, consistencia semiblanda de la materia fecal y que el 50% de las fecas eran con presencia de sangre entera, gotas al finalizar la defecación. El animal presentaba apetito voraz, desde la última consulta bajó 500 gramos. También destacó que el consumo de agua había aumentado por lo que se le indica regular el consumo de agua al animal. Sólo come alimento balanceado Premium.
Una vez concluida la devolución de los estudios se propuso a los propietarios realizar una endoscopía para observación directa de la mucosa colónica y posterior extracción de biopsia para histopatología. Se hizo énfasis en el estudio, ya que es el método de elección para las diarreas crónicas. Se propuso cambio de dieta, alimento casero a base de arroz hervido con pollo a la plancha o al horno desmenuzado ofrecido en tres comidas diarias de pequeños volúmenes.
Previo al estudio se realizó una preparación del colon del paciente teniendo en cuenta la utilización de agentes estimulantes. Se debe realizar una minuciosa preparación del colon para obtener una correcta exploración de la mucosa.
Bajo anestesia general, en la que se utilizó propofol para la inducción y con un goteo de propofol y midazolan para el mantenimiento; previo ayuno y preparación convencional, se procedió a la realización del estudio.
Con endoscopio Olympus, gastroscopio de 9 mm se progresó por el orificio anal del animal hasta 40 cm, pudiéndose observar en todo el segmento explorado la mucosa congestiva y edematosa en forma continua, friable, con sangrado en napa por partes y numerosas petequias. Se tomaron biopsias escalonadas a 40 cm, 35cm y 30 cm de profundidad. Las mismas fueron colocadas en un recipiente con formol al 5%. Luego de constatar la ausencia de complicaciones se dio por finalizado el estudio. Las imágenes que se observaron en el estudio son las siguientes:
Foto 3: En las imágenes endoscópicas puede apreciarse la mucosa muy congestiva, hiperémica, con aspecto friable y presencia de estructura sólida sobreelevada de aproximadamente 0.5 mm que impresiona corresponder con pólipo.
RESULTADOS
Se realiza biopsia para histopatología, arribando al diagnóstico definitivo de colitis histiocítica ulcerativa. En los preparados se observó la mucosa colónica compuesta por luces glandulares parcialmente dilatadas tapizadas por epitelio con células caliciformes hipertróficas. La lámina propia muestra moderado infiltrado linfocitario y áreas edematosas. Túnica mucosa compuesta por tejido muscular liso sin particularidades y la lámina propia evidencia abundantes macrófagos de moderada cantidad de citoplasma eosinófilo granular entremezclado con linfocitos.
Al obtener los resultado histopatológicos se procede a realizar un tratamiento a base de mezalazina en forma constante y enrofloxacina durante un mes, sumado a dieta casera. Se logró una mejoría del paciente, incrementando el peso del animal de 16.500 kg a 19.650 kg en 3 meses de tratamiento y mejorar la consistencia de la materia fecal.
DISCUSIÓN
La Colitis histiocítica ulcerativa es una enfermedad bastante frecuente subdiagnosticada por falta de realización de la endoscopía, no sólo para la observación directa del aparato digestivo bajo sino para la toma de muestra y posterior remisión a histopatología.
Por lo general, en la clínica diaria suelen realizarse tratamientos con prednisolona y cambio de dieta, logrando pobres resultados. También se utiliza la administración de alimentos balanceados medicados específicos para tracto gastrointestinal. Hay cierto porcentaje que responde al tratamiento, más comúnmente los pacientes con enfermedades malabsotivas como la enteritis linfocítica plasmocítica. El caso de la HUC es un poco más complejo su tratamiento.
La endoscopía y la histopatología son dos herramientas muy importantes a considerar en el camino diagnóstico para implementar en la clínica diaria cuando se requiera. Si bien los tratamientos empíricos pueden ofrecer un cierto porcentaje de mejoría del paciente, no logramos arribar al diagnóstico definitivo.
En un gran número de casos se decide realizar la eutanasia de los animales afectados, ya que en los tratamientos utilizados luego de periodos prolongados no logran los resultados esperados. En el caso de Luna, se logró una ganancia de peso significativa y una mejor consistencia y forma de las deyecciones.
Debería realizarse un diagnóstico temprano de la enfermedad, para poder evaluar la el porcentaje de afección intestinal que presenta nuestro paciente y considerarse la escisión colónica parcial o total.
CONCLUSIÓN
La HUC es una enfermedad bastante frecuente confundida con colitis/enteritis linfocítica plasmocítica. Debe tenerse presenta la predisposición racial a la hora de realizar la reseña del paciente, para orientarnos sobre las posibles patologías que podemos llegar a encontrar.
Esta enfermedad está mejor descripta en humanos, donde según el porcentaje de afección es el tratamiento que se realiza. El tratamiento médico que suele utilizarse es no curativo, sólo se logra mejorar la signología del paciente para una mejor calidad de vida.
Para la aproximación de una diarrea crónica es importante la utilización de la endoscopía y posterior histopatología, ya que exige un tratamiento específico a diferencia de la diarrea agua que suele ser autolimitante.
Las lesiones características encontradas en la colonoscopía son friabilidad e la mucosa, eritema, pérdida el patrón vascular, ulceración de la mucosa con formación de pseudopólipos y estenosis del lumen intestinal.
Los fármacos más comúnmente empleados son los agentes 5-ASA por tener un muy buen efecto antiinflamatorio produciendo una inhibición local de leucotrienos y prostaglandinas (Ayala, 2003). Suelen emplearse dosis máximas al principio y en las últimas semanas se va disminuyendo la dosis. Este medicamento puede combinarse con prednisolona en casos de sangrado prolongado.
En el caso de los antibióticos utilizados podemos mencionar metronidazol, tilosina, enrofloxacina, amoxicilina con ácido clavulánico. En varias ocasiones se emplean en forma combinada con antiinflamatorios.
Hay casos muy excepcionales donde se presenta una combinación no sólo de lesiones intestinales sino también lesiones en piel y linfoadenopatía. Son casos muy inusuales pero hay reportes que los mencionan (V. Revajova, 2004). Algunos autores proponen que estas lesiones de piel asociadas con lesiones en el tracto intestinal resultan de una severa afección del sistema digestivo.
Muchos autores afirman que la resección de colon y recto alivia las manifestaciones y reduce en forma sustancial el riesgo de malignidad que suele presentarse en humanos (Fernandez, 2006). En animales no se ha podido evidenciar la presentación maligna de la HUC debido a que la mayoría de los pacientes son eutanasiados por falla del tratamiento médico convencional.
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