Rubén M. Gatti, M.V. EMF (*)
Este artículo trata del valor de la creatinina en suero como marcador biológico de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) en el gato.
Introducción
Los gatos postmodernos, han incrementado mucho su longevidad en este siglo XXI, gracias a varios factores como nutrición, sanidad, etc, pero principalmente a la vida de interior exclusiva.
Esta vida de interior ha favorecido en gran medida el desarrollo de la Medicina Felina, yo diría que realmente ha revolucionado esta rama de la Medicina Veterinaria, ya que ha logrado que los gatos sean mejores pacientes y que sus propietarios se interesaran más por sus felinos y requieren más servicios veterinarios.
La ERC en el gato es una patología muy frecuente en el gato geriátrico, las estadísticas dicen que un 30% de los gatos puede estar enfermo a los 10-12 años de edad y hasta un 50% de los gatos la pueden padecer luego de los 15 años de edad, con lo cual tenemos que 1 de cada 2 o 3 gatos geriátricos van a presentar la enfermedad de acuerdo a el tiempo de vida que alcancen.
Demás está decir que los veterinarios que se dediquen a animales de compañía en general o a felinos en particular, van a tener una gran cantidad de pacientes con esta alteración, lo cual nos obliga a estar muy al tanto de todas las novedades de diagnóstico y tratamiento de la misma.
Diagnóstico por la creatinina
En la última década se ha tomado el valor de la creatinina en suero como el marcador más sensible de la ERC en el gato. La creatinina es una sustancia derivada del metabolismo de las proteínas, mucho más sensible que la Urea para medir la Tasa de Filtración Glomerular (TFG). La creatinina está relacionada con la masa muscular total, por lo cual si un gato pierde mucha masa muscular por desnutrición, la creatinina puede dar valores más bajos que los correspondientes a la situación real de la ERC, pero esta situación generalmente ocurre cuando la ERC está muy avanzada y ya se ha hecho el diagnóstico de la misma. Una deshidratación importante podría también dar valores anormalmente altos, pero una vez estabilizado el equilibrio hidroelectrolítico ya tendríamos los valores reales nuevamente.
La Asociación Internacional de Interés Renal (IRIS) ha determinado 4 estadios de la enfermedad renal en el gato en base a los valores de la creatinina en suero.
Estos valores son:
Estadio 1: creatinina < 1,6 mg/dl
Estadio 2: creatinina 1,6 a 2,8 mg/dl (pérdida del 70% de la función renal)
Estadio 3: creatinina 2,9 a 5,0 mg/dl (pérdida del 80% de la función renal)
Estadio 4: creatinina > 5 mg/dl (pérdida del 90% de la función renal)
El Estadio 1 es muy amplio y va desde un 100% hasta un 30% de la función renal, que significa esto?. Simplemente que por ahora la creatinina no sirve para diferenciar distintos momentos de la enfermedad en ese estadio. O sea todo lo que está por debajo del 1,6 mg/dl de creatinina puede ser cualquier valor entre el 100% y el 30% de la masa renal funcional. No hay una correlación directa entre valores inferiores de 1,6 mg/dl de creatinina y grado de déficit de la función renal. Esto va a cambiar próximamente con el uso de otra sustancia, la Dimetial Arginina Simétrica (SDMA).
Cuando sube la creatinina por encima de 1,6 mg% (según la Sociedad Internacional de Interés Renal, IRIS), estamos en el Estadio 2, pero ya se ha perdido un 70% de la función renal. Eso significa que ese paciente solo le queda un 30% de la masa renal funcional y que ya está en un proceso progresivo de deterioro renal, que lo llevará a la muerte en el término de 2 a 3 años si no se hace algún tipo de protección de las nefronas que quedan.
Y obviamente los estadios 3 y 4, solo marcan el gran deterioro de la función renal que cuando se llega al último estadio, o sea más de 5 mg/dl de Creatinina, el paciente solo tiene unos meses de vida.
Hasta aquí parecería todo muy simple, pero el gato con su escasa signología no ayuda mucho a determinar cuando tenemos que comenzar a controlar la creatinina, porque prácticamente el gato no tiene signos clínicos de enfermedad renal en los Estadios 1 y 2. Solo hacia el final del Estadio 2 podría presentar una leve poliuria y polidipsia, acompañada de algo de deshidratación, y quizás una leve pérdida de masa muscular. Todos signos poco visibles para los propietarios, y que inclusive aunque los vean, en general, no les van a dar mucha importancia como para consultar al veterinario. En estos casos el veterinario tendría que indagar especialmente en estos signos clínicos y hacerle ver al propietario la importancia de los mismos.
Vayamos ahora a la mayoría de los casos clínicos. Cuándo hace, el veterinario el diagnóstico de una ERC en el gato?. En general cuando el gato tiene una crisis urémica, y ahí, realmente el gato puede estar en un estadio 3 o 4, y esto ya es muy tarde. Recordemos que si el gato esta en un estadio 3 le queda entre 1 y 2 años de vida y en el 4 le quedan menos de 3 meses.
Hay que tener en cuenta que en el estadio 2 con un poco más de 1,6 mg/dl de creatinina, aunque para nosotros parecería que recién comienza la enfermedad, en realidad ya se perdió el 70% de la función renal, o sea que es el principio del final de la enfermedad, a partir de ese momento, todo va a ir empeorando, porque la enfermedad renal tiene un mecanismo progresivo que hace justamente que al haber pocas nefronas, hay mecanismos compensatorios de hiperfiltración glomerular que a la larga destruyen mas nefronas.
Cuando encontramos >1,6 mg/dl de creatinina en el gato, no es que empieza la ERC, es que ya se perdió el 70% del riñón.
Por lo visto hasta ahora tenemos dos situaciones, por un lado el gato no da signos clínicos visibles hasta que la ERC está muy avanzada, y por otro lado el veterinario se encuentra con la enfermedad cuando el gato tiene una crisis urémica lo cual es también tarde y muchas veces terminal.
Cuál es el camino a seguir?. Muy sencillo, hay que hacer análisis de sangre con las determinaciones de creatinina y otros parámetros secundarios de la ERC como los valores de los glóbulos rojos, el fosforo, el potasio y la orina completa, en todos los gatos con más de 8 años de edad. Eso nos va a dar la posibilidad de encontrar muchos gatos con más de 1,6 mg/dl de creatinina, (que parecen normales) y con los cuales podemos implementar todos los tratamientos de protección de las nefronas.
Es fundamental hacer la determinación de creatinina y otros parámetros relacionados con el riñón, en todos los gatos de más de 8 años sin esperar que presenten signos clínicos.
Una vez determinado que el paciente ya paso la barrera del 1,6 de creatinina, se vuelve a repetir en análisis en 1 mes para corroborar el resultado y si persisten los valores, ya hay que catalogarlo como enfermo renal crónico y hay que informar al propietario sobre la enfermedad haciendo énfasis en las características irreversible y progresiva de la misma.
Hay que explicar que los controles deben ser periódicos y que la dieta y la medicación van a ser para siempre.
Hay varios controles que se deben hacer regularmente en un gato con ERC:
- La creatinina en suero
- La fosfatemia (tiende a hiperfosfatemia)
- La potasemia (tiende a Hipopotasemia)
- La masa de Glóbulos Rojos (tiende a la anemia)
- La proteinuria utilizando la relación proteína/creatinina urinaria, que es positiva si da mayor a 0,4.
- La presión sanguínea (normal menor a 160 mmHg)
- La hormona tiroidea (para descartar el hipertiroidismo)
- Las infecciones urinarias (cultivo y antibiograma)
Todas estas alteraciones cuando aparecen solas o combinadas, empeoran la calidad de vida y aumentan el deterioro renal. Por lo cual es importante hacer los controles regulares y tratar de corregir las anormalidades.
Los gatos enfermos renales crónicos requieren como primer paso una dieta específica que al principio pueden ser las dietas para gatos geriátricos y luego para los enfermos renales. El pasaje a estas dietas debe ser gradual para que el gato las acepte.
Lo más temprano posible habría que tratar de preservar las nefronas que quedan (30% del total) eso en principio seria manejar la proteinuria si la hubiera y los otros parámetros que pueden alterarse.
Hay dos elementos terapéuticos que podrían preservar las nefronas, que se podrían utilizar aunque no están evaluados científicamente, uno son los lisados renales y el otro las células madres, éstas últimas se están utilizando en muchos lugares a modo de investigación clínica, yo las utilizo desde hace varios años con buenos resultados cuando se aplican en el estadio 2 de la ERC.
Por último, la Dimetil Arginina Simétrica es una sustancia derivada del metabolismo de las proteínas, cuya determinación la ofrece comercialmente el laboratorio Idexx. Según las investigaciones realizadas en medicina humana, en caninos y felinos, la elevación de esta sustancia puede determinar tempranamente la falla en la TFG, seria más sensible que la creatinina, ya que puede determinar la enfermedad renal en estadios anteriores a la misma. Se calcula que su elevación se puede producir cuando el riñón perdió un 40% de su capacidad por lo cual estaríamos en mejor posicionamiento para encontrar la causa de la enfermedad renal y también para controlar su progresión.
Conclusiones
- La ERC del gato es una enfermedad muy común en la etapa geriátrica de los felinos
- Los gatos presentan muy pocos signos clínicos en las primeras etapas de la enfermedad
- En este momento disponemos de los valores de la creatinina para diagnosticar y categorizar la ERC de los gatos.
- Cuando la creatinina está por encima del valor 1,6 mg/dl se considera que hay una ERC y que el gato ya perdió el 70% de su tasa de filtración glomerular
- Otra sustancia, la Dimetil Arginina Simétrica nos va a dar información más temprana para categorizar la ERC.
- Una vez instalada la ERC, es necesario hacer controles periódicos de todos los parámetros que se alteran durante la misma, y tratar de corregirlos.
(*) Director del Curso de Posgrado de Medicina Felina de Veterinarios en Web.
Ex Presidente de AAMeFe (Asociación Argentina de Medicina Felina).