Juan Morgaz Rodríguez. Dpto. Medicina y Cirugía Animal. Universidad de Córdoba. España.
Cuando nos enfrentamos a heridas importantes el objetivo es siempre un cierre precoz del defecto para minimizar el dolor y restaurar una función normal. Sin embargo, hay circunstancias en las que la extensión de la herida es amplia y el grado de contaminación moderado-alto. Debido al impacto negativo que supone la presencia de infección en la herida, en muchos casos son heridas que no pueden contemplarse para un cierre primario. Si esto ocurre una actuación precoz y agresiva en el manejo de la herida reducirá la morbilidad del paciente y los costes.
Es fundamental que antes de proceder al cierre de cualquier herida se establezca una adecuada planificación que acorde a factores como dimensiones, localización, viabilidad o vascularización de la zona, establezca un plan de actuación con diferentes opciones en el caso de que la idea inicial no pueda realizar finalmente. La elasticidad de la piel ofrece numerosas ventajas en este sentido, pero la presencia de colágeno, con fibras orientadas en determinada posición, determina que formen zonas con una mayor resistencia al cierre de la piel, en lo que se denominan líneas de tensión. Estas líneas tienden a promover la existencia de dehiscencias. Aunque existe un mapeo de las diferentes especies en este sentido, el criterio práctico es proceder al cierre de los defectos en la orientación que ofrezca una menor resistencia.
Los dos tipos de heridas que suelen ofrecer una mayor dificultad en su manejo y cierre quirúrgico son las heridas traumáticas y las oncológicas. Sobre las primeras, el paso inicial es preparar la herida para que esté en condiciones adecuadas para el cierre quirúrgico, siendo el objetivo mantener un ambiente húmedo en la herida para facilitar el desbridamiento, la formación de tejido de granulación y la epitelización, y los pasos son similares al resto de heridas.
- Lavado de heridas y uso de antisépticos: Permite eliminar material extraño, disminuir la carga bacteriana, rehidratar los tejidos y acelerar el proceso de curación. Para que sea efectivo debemos realizarlo con la presión, volumen y composición de líquido adecuada para no dañar los tejidos, retrasando así el proceso de cicatrización de la herida. Cuanto mayor es el volumen que aplicamos, mayor es la disminución de la contaminación de la herida. Éste líquido de lavado se recomienda que sea una solución estéril, ya sea NaCl 0,9% o Ringer Lactato, al que puede añadirse algún antiséptico para mejorar su efecto antimicrobiano (clorhexidina al 0,05-0,1% o povidona yodada al 0,1-1%).
- Desbridamiento: Consiste en la eliminación del material extraño y contaminado, y del tejido dañado o necrótico de una herida. La continua presencia de contaminación produce inflamación, y el tejido necrótico actúa como medio de cultivo para las bacterias, por lo que este proceso favorece la cicatrización de la herida. Encontramos dos tipos de desbridamiento:
2.1 Quirúrgico: Se basa en la retirada quirúrgica de los tejidos desvitalizados. Destaca el abordaje por capas, que consiste en eliminar las capas de tejido necrótico hasta alcanzar tejido viable. Cuando no podemos asegurar la viabilidad del tejido, si se trata de zonas profundas es preferible retirarlo, mientras que en zonas superficiales y distales, con una menor presencia de piel, podemos ser algo más conservadores y revisar en días posteriores la viabilidad del tejido.
2.2 No Quirúrgico: Se basa en la aplicación de agentes químicos y/o enzimáticos que disuelven el colágeno provocando el desprendimiento superficial del tejido desvitalizado. Tardan tiempo en hacer efecto, son costosos, pero más selectivos. Algunos ejemplos son el hipertónico, miel de manuka, vendajes húmero-seco, hidrocoloides, pomadas enzimáticas o cicatrizantes.
Como consecuencia de la contaminación habitual, es necesario preparar la herida para la realización posterior de la cirugía. Para ello el uso de apósitos es muy útil en el tratamiento de la herida. Son múltiples las opciones y en muchos casos su uso depende de la preferencia del cirujano. Una estrategia habitual es emplear en primer lugar apósitos absorbentes (ej. Alginato de plata) para reducir el exudado y la contaminación, y pasar en una segunda fase a un tratamiento en húmedo de la herida (ej. Hidrocoloide).
Una terapia muy interesante en estas fases es la terapia por presión negativa, que consiste en la aplicación de niveles controlados de una presión subatmosférica que permite la formación de nuevos vasos sanguíneos, mejorar la microcirculación, reducir el exudado y la carga bacteriana, permitiendo la formación de tejido de granulación a una mayor velocidad. La presión se puede ajustar entre -20 a -200 mm Hg, la presión negativa de -125 mm Hg es la más usada.
El criterio básico de todo procedimiento quirúrgico oncológico, que lleva como premisa la extirpación completa del tumor, es el de marcar los márgenes adecuados para tal fin. Ello determina, que en muchos casos para establecer esos márgenes sean necesarias heridas de grandes dimensiones que obligan a un cierre quirúrgico complejo. Sin embargo, este problema no debe ser un limitante al respecto, pues con la experiencia adecuada y el uso de estrategias más avanzadas, el cierre suele ser posible. No hay que perder de vista que el punto básico irrenunciable para una cirugía oncológica correcta, es que la neoplasia sea completamente escindida. Un error grave es reducir intencionadamente las dimensiones del defecto creado con la exéresis, con vistas a un cierre más sencillo, pero dejando células tumorales que ocasionarán una recidiva de la enfermedad en un tiempo inadmisible.
Un criterio general útil en cirugía reconstructiva es intentar el procedimiento más sencillo que potencialmente pueda ser útil en el cierre de las heridas. Sin embargo, en ocasiones el cierre de heridas amplias o localizadas en zonas conflictivas como extremidades, conllevan que la estrategia más sencilla que pueda ser eficaz sea de por si de una cierta complejidad. También hay que ser cuidadosos a la hora de evaluar las características de las heridas (extensión, grado de contaminación, antigüedad, aporte vascular…) porque podemos intentar opciones terapéuticas que con la valoración adecuada inicial, debemos de saber que serán un completo fracaso, suponiendo un coste para el propietario y lo que es peor, un sufrimiento innecesario para el animal por una elección inadecuada.
A veces puede ser más lógico manejar la herida mediante la realización de curas y el empleo de apósitos para conseguir el cierre del defecto por segunda intención. Ésta técnica en la que la herida evoluciona por si misma cumpliendo las diferentes fases de la cicatrización (hemostasia, inflamación, granulación, epitelización, maduración, contracción) puede ser muy útil, pero en veterinaria en ocasiones se tiende a abusar de su uso. Hay tres circunstancias en las que su empleo estaría contraindicado: heridas muy extensas que afecten a un porcentaje importante de la superficie corporal, heridas cercanas a articulaciones o aquellas en las que exista la exposición de estructuras importantes como nervios o vasos.
Dentro de los criterios sencillos de cierre, lo ideal es intentar un cierre primario mediante la creación de formas geométricas. Si éstas heridas son fusiformes (más alargadas que anchas) y paralelas a la línea de tensión es el modo más fácil de suturar una herida. Si poseen vértices (triangulares, cuadrangulares) la estrategia más sencilla es proceder al cierre desde los vértices hacia el centro del defecto, que es el lugar de máxima tensión. En dicho punto el empleo de alguna técnica de sutura aliviadora de tensión y que evite el daño vascular del lecho subdérmico es ideal (p.ej. colchonero horizontal). Los defectos uniformes redondeados son los más complejos en este sentido de cerrar.
Hay que evitar el cierre con tensión de las heridas. En ocasiones el empleo de técnicas sencillas como una adecuada disección, patrones de sutura aliviadores (pe, lejos-lejos-cerca-cerca) o incisiones de relajación, permiten un cierre sin complicaciones en heridas con un grado leve de tensión. Cuando la situación es algo más compleja, en especial en extremidades y cerca de orificios corporales, la plastia en Z ofrece unas excelentes posibilidades. Los colgajos subdérmicos, sea cual sea su naturaleza (rotacional, transposición, avance) son sumamente útiles, y son muy empleados en el cierre cutáneo de defectos moderados. En este sentido los colgajos en U o en H (de avance) son muy versátiles y ofrecen numerosas posibilidades en todas las zonas corporales para el cierre de defectos de dimensiones variables. Algo que también ocurre con los colgajos de pliegue axilar o inguinal, que pese a ser de patrón subdérmico poseen un lecho vascular que les confiere la capacidad de cerrar grandes defectos cutáneos, mientras se preserve uno de los cuatro lechos que según la localización los irrigan.
Pero sin lugar a duda, los colgajos de patrón axial son la herramienta fundamental para el cierre de grandes defectos corporales pues el hecho de poseer un vaso cutáneo en su interior permite que se pueda movilizar grandes porciones de piel (las vascularizadas por dicho vaso) sin que se incremento el riesgo de necrosis completa del colgajo. Conocer la anatomía de los diferentes vasos que poseen el perro y el gato en ese sentido, permite poder utilizarlos según la localización del defecto que queremos cerrar. En este sentido, la art. toracodorsal, epigástrica caudal superficial o safena invertida (no es estrictamente un colgajo axial) son los tres tipos de colgajos más empleados y con mejores resultados y tasas de viabilidad. Una alternativa a los colgajos, especialmente en las zonas distales de extremidades es el empleo de injertos cutáneos, en los que una porción de piel de una zona donante se retira completamente y se implanta en la herida que se desea cerrar. Para que el injerto llegue a ser viable es necesario que se vascularice y ello dependerá de la capacidad que tenga el tejido de granulación de la zona receptora para hacerlo. Si esto no ocurre en el periodo de 3-5 días, el injerto se necrosará, de ahí que la tasa de éxito de los injertos sea inferior a la de los colgajos de patrón axial. Para aumentar la viabilidad se fundamental la preparación previa de la herida antes de la realización del colgajo, aunque estrategias como el uso de la terapia por presión negativa aumentan la tasa de éxito de los injertos.
La planificación del cierre de heridas hace que se reduzca las complicaciones. Sin embargo, y a pesar de una técnica quirúrgica adecuada, es posible que el cierre termine fallando casi siempre por complicaciones como infección o compromiso vascular. Para reducir las complicaciones es esencial:
- Conocer las características de la herida o tejido que vamos a tratar.
- Cumplir criterios quirúrgicos adecuados (Principios de Halsted).
- Planificar las opciones antes de llevarla a cabo y siempre contando con alternativas.
- Seleccionar el método más sencillo que nos de éxito en el tratamiento y en el tiempo
- Conocer nuestras limitaciones como cirujano.
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